急性白血病患者PICC护理中风险管理探析论文
风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在的医疗风险的识别评价和处理，以减少风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1].白血病患者通常需要长期静脉输注化疗药物、血制品及高浓度营养液，且本身血管条件比较差，这些都是 PICC 置管的适应证。PICC 的使用不仅可以减少患者反复静脉穿刺的痛苦，保护外周血管和组织，更重要的是可以保证治疗的顺利进行[2].但急性白血病患者由于白细胞、红细胞及血小板均减少，凝血功能障碍，免疫功能低下，发生出血、脱管、静脉炎、导管相关血流感染的风险明显增加，其中一些风险甚至是致命的[3].我科于 2012 年 1 月使用风险管理方法，在患者留置 PICC 期间，分析其可能出现的风险，并进行风险规避的方法，取得了良好的效果。现报道如下。
1 一般资料
我科 2012 年 1 月至 12 月采用 PICC 置管治疗的住院患者共 60 例作为观察组。男性 34 例，女性 26 例； 年龄 12 ~ 79（47. 54 ±8. 96） 岁。其中急性淋巴细胞白血病 24 例，急性非淋巴细胞白血病 36 例。将 2011 年 1 月至 12 月采用 PlCC 置管治疗的住院患者 60 例作为对照组，男性 31 例，女性 29 例； 年龄14 ~ 82（48. 26 ± 9. 08） 岁。其中急性淋巴细胞白血病 26 例，急性非淋巴细胞白血病 34 例。两组患者均选用三向瓣膜 PICC导管，规格为单腔 4 Fr,长度 60 cm.两组患者的年龄、性别、诊断、治疗方案、置管部位、置管时间、所选血管及导管比较，差异无统计学意义（P >0. 05） .
2 方法
由护士长、责任组长和科室高年资护士组成风险管理小组。对 2011 年 1 月至 12 月的 60 例 PICC 置管的患者资料进行回顾性分析，首先找出急性白血病患者在 PICC 置管及维护的过程中常见的风险并进行原因分析。
2. 1 评估风险，分析原因
2011 年 1 月至 12 月的 60 例置管患者发生导管堵塞 13 例、导管脱出 12 例、静脉炎 11 例、导管感染 10 例、导管破损 9 例。
发生这些不良事件的主要原因： ①急性白血病患者经常输注血液制品及营养液等高黏性药物，输注结束后未充分冲洗管腔； 液体输完后未及时正压封管等导至 PICC 管堵塞。②急性白血病患者经常发热，出汗多使导管固定不牢固； 患者体位改变或活动过度或护士更换敷贴时操作不当等使 PICC 管脱出。③置管时对血管的机械性损伤及急性白血病患者长期输注化疗药物对血管刺激等导致静脉炎的发生。④急性白血病患者中性粒细胞减少，免疫力低下及置管和日常维护中未严格执行无菌操作原则，操作技术不规范是发生 PICC 导管感染的主要原因。⑤导管固定方法不正确及暴力冲管导致 PICC 管破损。
2. 2 制订并实施标准操作流程
针对急性白血病患者 PICC 置管常见的风险及发生原因，制订 PICC 置管及维护的标准操作流程： ①确立置管人员资质： 工作5 年以上并经过 PICC 置管及维护培训的护士方可进行操作。②置管前评估： 置管前对患者的全身状况及血管情况进行全面评估，包括患者有无血栓史及出凝血异常、心理反应及合作程度，选择合适的血管。③风险告知： 告知患者置管的`目的、要求、置管中配合、PICC 导管的材质、价格、置管后维护费用、方法及可能发生的风险及处理方案等，并签定知情同意书，注意医生、护士解释要一致[4].④准备用物： 测量置入导管的长度（患者平卧，上臂外展与躯体呈 90°，测量预穿刺点至右侧胸锁关节再向下折返至第3 肋间的距离作为导管置入的长度） ,并做好数据记录。⑤置管： 规范消毒后穿刺者穿无菌隔离衣实施穿刺，穿刺成功后撤出穿刺针，将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入，每次不能超过 2 cm,导管完全进入血管后撤除并撕裂插管鞘。⑥妥善固定导管： X 光片确定导管位置后用弹力绷带加压止血、固定。⑦填写 PICC 置管记录： 包括穿刺部位、穿刺静脉、导管品牌及型号、导管置入长度及外露长度，穿刺过程和患者反应。⑧导管维护： 专门安排PICC 维护班次，每周更换贴膜、肝素帽 1 ~ 2 次。换药时严格无菌操作并注意观察穿刺点局部情况，如有红肿、渗液等要及时处理并记录。⑨封管： 输液后用 20 ml 生理盐水脉冲式正压封管，对化疗间歇期及出院带管回家的患者[5],向患者及家属详细交待注意事项，原则上要求患者每周到科室进行导管维护 1 次，路途较远及外地患者必须到当地医院由护士进行管道维护。
2. 3 培训
2. 3. 1 理论培训 组织全科护士学习白血病患者 PICC 置管常见的风险及发生原因，PICC 置管及维护的标准操作流程。通过案例分析、小讲课、每周的安全讲评及《医疗事故处理条例》的学习，让护士了解到 PICC 置管及维护的过程中存在的风险，认识到执行风险管理的必要性和重要性，提高护士的风险意识。
2. 3. 2 操作培训 实行"做给你看，带着你干，看着你练"的培训模式[6].首先选择工作 5 年以上的护士进行重点培训，护士长通过跟班考评、随机查看及理论考试等方式对培训的护士进行考核，使培训过的护士熟练掌握相关知识及操作技能。由培训后通过考核的高年资护士指导年轻护士，进行"一对一"的临床风险评估培训，使全体护士对 PICC 置管护理中都能进行有效的风险评估。
2. 4 效果评价
实施风险管理前后比较两组患者置管过程中不良事件发生率，由具有 PICC 置管及维护资质的人员按以下标准评价。
①导管堵塞： 输液速度减慢或停止，无法抽到回血，无法冲管。
②导管感染： 穿刺点处红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。
③导管破损： 注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗。
④导管脱出： 导管脱出长度在5 cm 以上[7].
⑤静脉炎： 发生于置管后 1 ~ 7 d,沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状[8].
2. 5 统计学方法
使用 SPSS 13. 0 统计软件包，计数资料采用例数、百分比进行描述，采用 2检验比较两组患者 PICC 置管过程中不良事件发生率。
3 效果
2012 年实施风险管理后，急性白血病 PICC 置管患者不良事件发生率降低，见表 1.
4 体会
4. 1 实施风险管理降低了静脉炎和导管感染的发生率表 1 结果显示，实施风险管理降低了静脉炎和导管感染的发生率。急性白血病患者中性粒细胞减少，免疫力低下及置管和日常维护中未严格执行无菌操作原则，操作技术不规范是发生 PICC 导管感染的主要原因。因此，在实施风险管理中，最关键的是风险预防，即采取积极措施预防风险事件的发生[9].在这个过程中，强调护患双方的积极配合和支持，一方面护士要严格执行无菌操作，规范更换敷贴，及时查看穿刺点有无红肿、疼痛并做好记录，发现异常及时处理。另一方面对患者和家属实施风险告知，患者主动配合，保持穿刺部位清洁干燥。通过在 PICC 置管患者中实施风险管理，增强了护士防范风险的意识，服务意识增强，主动与患者进行有效沟通，融洽了护患关系。护士有目的地评估、有计划地实施以及耐心地健康教育和主动地巡视赢得了患者的信任、尊重和主动配合，从而降低了静脉炎和导管感染的发生率。
4. 2 实施风险管理降低了导管阻塞、脱出和破损的发生率护士是处在医疗风险第一线的具体执行者、操作者，强化护士的风险意识，提高鉴别和化解风险的能力是开展风险管理的关键[10].通过在急性白血病患者 PICC 置管中实施风险管理，明显提高了护士的风险意识，护士能主动巡视病房，及时更换液体，规范冲管和封管，使导管阻塞的发生率明显下降。与此同时，通过护士的健康教育，也提高了急性白血病患者在PICC 置管期间的风险意识，患者能主动穿着宽松上衣，置管侧肢体不过度活动，保持导管不受压、不打折，从而减少了导管脱出和破损的发生率。急性白血病患者 PICC 置管及维护是一门技术性、专业性、责任性很强的工作，只有不断完善各项管理机制和工作流程，提高护士理论水平和风险意识，才能有效降低PICC 置管及维护过程中常见的各种风险，为患者提供优质、安全、高效的护理服务。
参考文献：
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