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院感的相关制度（精选11篇）
在不断进步的社会中，制度使用的频率越来越高，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么制度的格式，你掌握了吗？下面是小编帮大家整理的院感的相关制度，欢迎阅读与收藏。
院感的相关制度 1
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项：
（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；
（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；
（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；
（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
4、每次会议均有记录，保存3年。
三、医院感染管理科工作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染暴发报告制度【院感相关制度】
1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的.漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦8％；清洁手术切口感染率≦1.5％。
消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
1、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。
六、医院感染病例监测报告制度
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病
院感的相关制度 2
血液透析科是院感监测的重点科室，必须要严格执行各项监测制度，根据血透室的检测要求制定如下制度：
一、每班记录反渗水电导值，要求﹤17。5mg/L或﹤20us/cm。
二、每周送检反渗水，查游离氯浓度≤0。5mg/L，干预值≤0。1mg/L。
三、每月监测物体表面、消毒灭菌物品、医务人员手、消毒液、空气、透析液细菌培养：
1、物体表面
Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。
Ⅲ类区域：细菌总数≤10cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。
Ⅳ类区域：细菌总数≤15cfu/ｃ㎡，并未检出致病菌为消毒合格。
血液净化中心属于Ⅲ类区域
2、消毒灭菌物品
灭菌物品不得检出任何微生物，消毒物品不得检出致病微生物，接触黏膜其细菌含量≤20cfu/g，接触皮肤起其细菌含量≤200 cfu/g。
3、医务人员手
Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5 cfu/ｃ㎡，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌为消毒合格。
Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10 cfu/ｃ㎡，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15 cfu/ｃ㎡，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。
血液净化中心属于Ⅲ类区域
4、消毒液
使用中的消毒液细菌含量＜100 cfu/ml，不得检出致病微生物，灭菌剂不得检出任何微生物。
5、空气
Ⅰ类区域：细菌总数≤10 cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。
Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。
Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。
6透析液
透析液入口的'细菌菌落数必须≤200 cfu/ml，出口细菌菌落数必须≤2000 cfu/ml，干预值≥50 cfu/ml，并不得检出致病微生物。
四、透析室属于Ⅲ类环境，每季度对空气进行采样细菌培养，结果应≤500cfu/m3。
五、每季度对反渗水及透析液采样检测内毒素，检测结果＜2EU/mL，干预值＜1EU/mL。
院感的相关制度 3
一、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。室内环境清洁、无污染。
二、医务人员着装规范。
三、压力蒸汽灭菌锅、干热灭菌锅每锅做工艺监测;每包做化学监测;每月做生物监测。灭菌后物品定期做无菌实验。
四、灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后应干燥并及时包装，包布要清洁干燥，无破损，不得少于二层。
五、灭菌物品与非灭菌物品要分开放置，已灭菌物品必须标明有效日期。灭菌物品放在无菌储存柜内，每日检查，夏季超过7天，冬季超过10天，一律重新灭菌。
六、作好一次性医疗用品储存、发放、回收工作。
七、医院感染科每月对供应室空气、物表，医务人员手进行监测。
院感的相关制度 4
一次性使用医疗器械、器具的管理
1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。
2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。
3、进行质量验收，并记录购买时间。
4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的.中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。
5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。
6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。
7、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。
消毒药械的管理
1、医疗机构统一采购消毒剂。
2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。
3、进行质量验收，并记录购买时间。
4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、注意事项正确使用。
医务人员手卫生制度
1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。
2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。
3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。
4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。
6、医务人员应掌握正确洗手方法：
1）在流动水下，使双手充分淋湿。
2）取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图A.5）、立（图A.6）、腕。
7、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
8、医务人员卫生手消毒方法同以上洗手图示。
标准预防原则
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
医务人员发生职业暴露后的处理措施
一、局部处理
1、锐器伤：依靠重力作用从近心端向远心端挤压，尽可能使损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒后用创可贴覆盖，必要时包扎。
2、粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。
二、检查及追踪
1、报告机构负责人，进行相关化验检查及追踪。
2、被乙肝病人血液、体液污染的锐器刺伤→如抗HBs﹤10mu/ml，加强注射乙肝疫苗,24小时内注射免疫高价球蛋白;如抗HBs阴性，注射免疫高价球蛋白同时在不同部位注射第1针乙肝疫苗、于一个月、六个月后完成第2针、第3针的注射。如抗HBs﹥10mu/ml可不做处理。暴露后第1天、3月、6月进行化验。
3、被HIV(+)病人血液、体液污染的锐器刺伤：立即拨打：市疾控7245459 →确认暴露级别，实施预防用药，并在暴露后立即、1月、2月、3月和6月后监测HIV抗体。
4、被梅毒病人血液、体液污染的锐器刺伤后，在医生的指导下用青霉素或长效青霉素预防，并在暴露后第1天、1月进行梅毒血清学试验。
院感的相关制度 5
1.血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求。
1.1限制区（清洁区）包括治疗准备室、水处理室、配液室、办公室、储存室。
1.2半限制区（半清洁区）包括普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间、更衣室、待诊室。
1.3非限制区（污染区）包括厕所及污物处理场所。设污物专用设施。
2.医务人员管理要求
2.1工作人员不能在透析室内吃、喝或抽烟，不与病人共餐。
2.2进行透析前后，严格进行手消毒。每监护一名患者，应更换一次手套，接触每一位病人后应洗手或消毒手。进行透析的各项操作，应戴一次性手套。
2.3透析室工作人员备有专用工作服和鞋，进出本室应更换。工作服若被血液污染，及时更换。为避免被血液污染，必要时穿隔离衣，带护目镜。
2.4工作人员被乙型肝炎病人的'血液意外感染，报告院感办登记备案，必要时使用高效价乙肝免疫球蛋白预防肌肉注射（按说明书）。
2.5清洗、消毒循环使用的物品时，穿戴好防水围裙、手套、圆帽、护目镜或面罩或头罩，必要时穿防水隔离衣等，发生职业暴露时按要求紧急处理、报告、监测追踪。
3.预防控制措施
3.1透析用水经过严格的软化、反渗等处理，整个消毒、制备、输入过程应在密闭系统内完成。透析机每次透析完后，用专用消毒剂进行消毒。
3.2透析器及管路、穿刺针用后装入塑料袋内封口当日转运。
3.3预防隔离
3.3.1乙型肝炎及丙型肝炎病人的隔离
3.3.2乙型肝炎及病毒携带者、丙型肝炎病人，应在隔离室透析，无条件时应进行区域性隔离，使用专用透析机。
3.3.3每次透析末，所有用过的用品应置于防渗漏黄色胶袋内，外加一黄色胶袋后送出；一般诊疗物品应专室专用，物品消毒按《一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程》执行。
3.3.4所有用过的针头和注射器应置于耐刺容器内。
3.3.5实验室标本，用透明袋包装，便于看清其内容物而妥善装卸。袋上应有污染标志。
3.3.6室内污染物品应用含氯消毒剂消毒。
3.4动-静脉分流的监护
3.4.1用消毒剂洗手后，全部患者在穿刺內瘘之前用皮肤消毒液消毒皮肤，待干后铺无菌布。
3.4.2內瘘侧禁止测血压、静脉穿刺，定期检查內瘘通畅情况。
3.5透析用水、空气、物体表面等每月细菌监测一次；透析用水每季度
院感的相关制度 6
一、建筑布局
口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗消毒区域分开，布局合理。
二、环境管理
1、诊疗区域保证环境清洁、整齐、干燥，每日对口腔诊疗、清洗消毒区域进行清洁、消毒二次，台面及地面有污染要及时消毒并清洁处理；室内空气每日通风2次，紫外线消毒一次；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
2、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染要及时消毒处理。
三、人员管理
1、医护人员应遵守无菌操作技术规程，对每位病人操作前后必须洗手；戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或手消毒。
2、工作人员操作时，必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。
3、医护人员应做好自身防护。
四、诊疗器械管理
根据《消毒技术规范》有关消毒灭菌原则进行处理。
1、以下器械必须灭菌：接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须灭菌。
2、以下器械必须中水平以上消毒：接触病人完整皮肤黏膜的口腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
3、诊疗器械使用后应送供应室集中清洗消毒灭菌；牙钻等不宜送供应室的由专人负责清洗，按照冲洗→酶洗→漂洗→终末漂洗的步骤清洗消毒包装后送供应室灭菌。
4、一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用，不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的`医疗器械。
五、医疗废物管理
严格执行我院医疗废物管理制度，认真做好医疗废物的分类收集、交接登记等工作。
院感的相关制度 7
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的.继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理
实行三级预警，分别采取控制措施
1、三级预警：
①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；
②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；
③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。
2、二级预警：
①5例以上医院感染暴发；
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、一级预警：
①10例以上的医院感染暴发事件；
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、应急处理组织机构及职责
l、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。
2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。
三、预案启动程序
1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。
2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。
3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。
四、综合控制处理程序
(一)指挥程序
预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
(二)报告程序
院感的相关制度 8
1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔器械清洗、消毒区域应分开设置。
2、口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
3、诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。紫外线强度每半年监测1次。
4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用500 mg/l含氯消毒溶液刷洗2次。
5、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
6、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
7、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
8、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的'要求。
9、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
10、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
11、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
12、消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。
13、器械应使用加酶洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。
14、麻醉的药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。
15、无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后进行灭菌。
16、灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。
17、干烤箱、高压蒸汽灭菌器定期进行生物监测。干烤箱、高压蒸汽灭菌器每锅灭菌物品要有登记。
18、对诊室空气、物体表面、医务人员手、口腔器械每季度进行一次消毒效果监测并记录。
19、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。回收记录本保存三
院感的相关制度 9
一.严格执行《消毒隔离制度》和《无菌操作原则》。
二.保持治疗室的干净,天天举行清洁打扫,操作台面及地面用消毒液擦拭,空气用紫外线消毒。天天操作结束后应举行终未消毒处理。
三.医务人员操作时,必需戴口罩、帽子,操作前后要洗手,须要时戴手套及配戴防护镜。
四.器械消毒灭应根据“去污染―清洗―灭菌”的程序举行。普通诊疗用品尽量使用一次性物品,对重复使用的器械物品要严格举行消毒及灭菌。凡接触病人伤口和血液的.器械每人用后均应灭菌。做到一人一份或一用一灭菌。
五.治疗用的棉球、敷料必需高压灭菌,用后焚烧处理,其它各种污物不准乱扔,应集中消毒或焚烧处理。
六.每月举行一次空气、物表、手、使用中的消毒液细菌培养,每半年举行一次紫外线强度监测。
七.对紫外线灯的使用、消毒液的更换、细菌培养等活动应有文字记录备查。
院感的相关制度 10
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的.目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
院感的相关制度 11
（一）工作人员
1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。
2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。
4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。
（二）清洁与消毒
1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。
2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。
3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。
4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。
5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。
6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。
7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的`一切物品不得交叉使用。
8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。
9、手术室平车内外不得交叉使用。
10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。
（三）特殊感染手术终未消毒措施
特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；无行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。
1、澳抗阳性手术处理
（1）手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。
（2）严禁参观手术。
（3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。
（4）术后处理
①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。
②器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。
③一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。
④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。
2、特殊感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理
（1）同澳抗阳性手术处理
（2）手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可使用。
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