遗赠协议书(15篇)
在现实社会中，协议使用的频率越来越高，协议能够成为双方当事人的合法依据。那么相关的协议到底怎么写呢？以下是小编收集整理的遗赠协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
遗赠协议书1
甲方（遗赠人）：（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费元，医疗补助费元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，
双方各执一份。
甲方：（签字、盖章）
乙方：（签字、盖章）
____年____月____日
２．说明
遗赠协议是指遗赠人与受赠人达成的在遗赠人死亡后将其财产赠送给受赠人，受赠人负责遗赠人生前生活费用或者其他附带条件的`协议。遗赠协议是双务的，它是公民生前处理自己财产的行为。通常用于无生活来源的人与社会组织之间的互助扶养关系。签订遗赠协议应当注意的问题有：
（１）遗赠协议的标的物必须是遗赠人自己所有的财产或者某种权利，遗赠人不能把不属于自己或者自己无权处理的财产和权利赠送他人，否则，构成侵害他人权益的行为。
（２）遗赠人有负责遗赠财产完好的义务。要明确终止、变更协议的条件。
（３）合同中要写清楚遗赠人有权处理财产的证明文件，确保遗赠行为的合法有效。
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遗赠协议书2
协议编号：_____________
甲方：___________________乙方：___________________
身份证号码：_____________身份证号码：_____________
联系电话：_______________联系电话：_______________
甲、乙双方经友好平等协商，就财产遗赠一事，自愿订立本协议，以资双方共同遵照执行。
第一条甲方所有的____路____号____花园____栋____房，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：房字____号。
第二条乙方应于每月____日前给付甲方生活费____元，医疗补助费____元，直到甲方去世。
第三条乙方应在甲方去世后____日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
第四条甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的'，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
第五条乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续____个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
第六条违约责任
合同各方应严格按合同的约定履行自己的义务，如果本合同任何一方违反本合同及有关法律法规的规定导致本合同未获履行和未获完全履行，违约方应承担由此引起的全部责任，向守约方支付违约金人民币元（大写：）；违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应当赔偿守约方遭受的损失，而且守约方有权提前解除或终止本协议书。
第七条法律适用与纠纷解决方式
1、本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。
2、本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：
（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院提起诉讼。
第八条其他
本协议—式三份，具有相同法律效力。各方当事人各执一份，其他用于履行相关法律手续。
甲方：_____________________乙方：______________________
住址：_____________________住址：______________________
联系电话：_________________联系电话：__________________
开户银行：_________________开户银行：__________________
账号：_____________________账号：______________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
签订地点：_________________签订地点：__________________
遗赠协议书3
甲方（遗赠人）：
住址：
联系电话：
乙方（受赠人）：
住址：
联系电话：
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的.所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自年月日起生效。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（签字、盖章）
乙方：（签字、盖章）
年月日
遗赠协议书4
合同编号：XXXXXX_
甲方：XXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXX___ 签订地址：XXXXXX_
乙方：XXXXXXXXX 签订日期：______年____月___日
身份证号码：XXXXXX___
甲、乙双方经友好平等协商，就财产遗赠一事，自愿订立本协议，以资双方共同遵照执行。
第一条 甲方所有的XXX________号专利，在甲方死亡后赠送给乙方。其详细信息如下：
1．为XXX（发明、实用新型、外观设计）专利。
2．发明人/设计人：XXX。
3．专利权人：XXX。
4．专利授权日：XXX。
5．专利号：XXX。
6．专利有效期限：XXX。
7．专利年费已交至XXX。
第二条 乙方应于每月____日前给付甲方生活费____元，医疗补助费____元，直到甲方去世。
第三条 乙方应在甲方去世后____日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
第四条 甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
第五条 乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续____个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
第六条 违约责任
合同各方应严格按合同的约定履行自己的义务，如果本合同任何一方违反本合同及有关法律法规的规定导致本合同未获履行和未获完全履行，违约方应承担由此引起的全部责任，向守约方支付违约金人民币元（大写：）；违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应当赔偿守约方遭受的.损失，而且守约方有权提前解除或终止本协议书。
第七条 法律适用与纠纷解决方式
1．本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。
2．本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：
（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院提起诉讼。
第八条 其他
本协议—式三份，具有相同法律效力。各方当事人各执一份，其他用于履行相关法律手续。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
授权代理人：（签字） 授权代理人：（签字）
地址： 地址：
XX编码： XX编码：
联系电话： 联系电话：
遗赠协议书5
甲方(遗赠人)：__________
身份证号：__________
乙方(受赠人)：__________
身份证号：__________
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的__________，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：__________。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费__________元，医疗补助费__________元。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的.，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自__________日起生效。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：(签章)__________
乙方：(签章)__________
__________年_____月_____日
遗赠协议书6
遗赠人：xxx
性别：男、
年龄：七十三岁
地址：住共平乡荷花村。
扶养人：xxx
性别：男
年龄：四十一岁
地址：住共平乡荷花村。
遗赠人秦发兴因年老体弱多病，行动十分不便，儿女均在外省工作，现身居农村无人照顾。为了安度晚年，自愿与外侄章水之达成此《遗赠抚养协议》如下。双方必须共同遵守。
一、扶养人章水之时遗赠人秦发兴负责生养死葬。
二、遗赠人秦发兴在生之时，与扶养人章水之同食、同吃、不同宿。秦发兴在生病期间，卧床不起之时，章水之必须与秦发兴同宿一室，对秦发兴进行护理。
三、秦发兴去世之后，实行火葬。
四、亲友所送之礼物，设一人登记。如秦发兴的.子女返乡自愿料理其父亲秦发兴的丧事时，丧事由子女负责。如在丧事之中，子女不能返乡料理时，秦发兴的丧事由章水之负责。对丧事中所收之礼物，谁负责安葬谁有处分之权利。
五、秦发兴在共平乡荷花村的财产有：房屋两间，28平方米，双人床、衣柜、面盆、方桌各一件，被盖三床、蚊账一床、板凳四条及其他日用小件物品等，遗赠归章水之所有。
六、此遗赠扶养协议书，必须经公证机关公证，待上列条款实现之后，方具有法律效力。
遗赠人：xxx（盖章）
扶养人：xxx（签字）
一九xx年十二月十五日
遗赠协议书7
遗赠人：_____，男，_____岁，_____省_____县人，住_____县_____乡，农民。
扶养人：_____，男，_____岁，_____省_____县人，住_____县_____乡，农民。
_____因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某地连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄__________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请村长_____，村调解委员会__________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_____愿将自己的'瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为_____平方米，以及房屋中的一切家具杂物(计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、小家具若干件)全部赠给_____。_____在_____去世后即受领上述全部财产。
二、_____保证继续悉心照顾_____，让老人安度晚年。至_____去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_____的饮食起居的一切照顾由_____承担。_____去世后由_____负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式_____份，_____、_____各执一份，村长_____保存一份。
立遗嘱扶养协议人：
__________(签字盖章) __________(签字盖章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
证明人：
__________(签字盖章) __________(签字盖章)
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
遗赠协议书8
遗赠人：XXX，性别，年龄，汉族，住XXX(称甲方)
XXX，性别，年龄，汉族，住XXX
抚养人：XXX，性别，年龄，汉族，住XXX。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于XXX***号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的`全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定XXX村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和XXX村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：签字(夫妻)
抚养人：签字
见证人：xxx
XX年X月X日
遗赠协议书9
遗赠人：郑XX，男，1949年8月21日出生，XX市人，现住XX市XX镇XX村XX巷8号。
扶养人：世XX，男，1986年1月24日出生，XX市人，原住XX市XX镇XX村XX7号，现住XX市XX镇XX村XX巷8号。
遗赠人郑XX因母亲年老、兄弟姐妹长期工作在外、自己独身未娶且体弱多病，家中无人照料，近年以来依靠扶养人世XX照顾并以父子相称。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
一、遗赠人郑XX愿将自己坐落XX市XX镇XX村XX巷8号的旧房屋四间，建筑面积五十平方米多，以及房屋中的一切家具杂物等等全部赠给扶养人世XX。扶养人世XX在遗赠人郑XX去世后即受领上述全部财产。
二、扶养人叶世平保证继续悉心照顾遗赠人郑XX，让老人安度晚年，至遗赠人郑XX去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。遗赠人郑XX的饮食起居一切照顾由扶养人叶世平承担。遗赠人郑XX去世后由扶养人世XX负责送终安葬。
三、为表达诚意，扶养人世XX自愿在适当时将自已的`姓氏由“世”改为姓“郑”(即由“世XX”更改为“郑和平”)，并将子女的姓氏改为姓“郑”。
四、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，遗赠人郑XX、扶养人世XX各执一份，XX市公证处XX办事处留存一份。
遗赠人：
扶养人：
20xx年8月13日签订
遗赠协议书10
甲方（遗赠人）： 乙方（受遗赠人）： 工作单位： 工作单位： 通讯地址： 通讯地址： 联系方式： 联系方式： 身份证号码： 身份证号码：
甲乙双方就甲方去世后，甲方所拥有的财产遗赠事宜达成协议如下：
第一条 甲方所有的财产为 ，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权证明文件附后。
第二条 乙方应于每月 日前给付甲方生活费 元，医疗补助费 元，其他费用 元。
第三条 乙方应在甲方去世后 日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
第四条 甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的`，乙方有权终止协议。
第五条 乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续 个月不给付费用，则甲方有权终止本协议。
第六条 本协议自签字/公证之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（签字）： 乙方（签字）： 月日 年
遗赠协议书11
甲方(遗赠人、被扶养人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
乙方(受赠人、扶养人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
根据《中华人民共和国继承法》及国家相关法律法规的规定，甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠乙方，并由乙方承担扶养甲方的义务;乙方愿意承担扶养甲方的义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议：__________
一、 甲方遗赠财产情况
甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：__________
房产：__________位于____________________的房产(不动产权证号：________________________，面积：____________________㎡)。
机动车：__________ 牌车辆(车牌号：________________________)。
店铺：__________位于____________________的____________________店(统一社会信用代码：__________________________)。
存款：__________共计人民币________元(大写：__________________圆整)。
(5) 其他财产：________________________________________。
二、 乙方扶养义务的约定
1. 乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体包括但不限于
饮食安排：__________乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：__________保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费人民币________元(大写：__________________圆整)。
医疗安排：__________甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费人民币________元(大写：__________________圆整)。
其他安排：_________________________________。
2. 总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。
三、遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后____日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
四、遗赠财产的保管、管理和维护责任
1.甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。
2.因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的`，由乙方承担。
五、丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
六、遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定由________(身份证号码：____________________________)负责监督本协议书的履行。
七、本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议。
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
八、违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。
2.乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
九、附则
1.本协议自甲乙双方签署之日起生效。
2.本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，___________处留存一份。
甲方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
乙方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
见证人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
遗赠协议书12
遗赠人：_______，男，___岁，___ 省___县人，住___县___乡___ 生产队，农民。
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的`一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
立遗嘱扶养协议人：_______（签名盖章）
_______（签名盖章）
证明人：_________________（签名盖章）
_________________（签名盖章）
_____________年________月__________日
遗赠协议书13
甲方（遗赠人）：某某某（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：某某某（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的某某某（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：
（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费某某元，医疗补助费某某元（可以约定其他费用）。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的.，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自某某日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（签字、盖章）乙方：（签字、盖章）
年月日
遗赠协议书14
遗赠人：_______________
扶养人：_______________
__________因年老，患等病，身体衰弱。家中无人照料，长期以来依靠__________照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，并请作证，双方承诺履行以下协议：
一、愿将自己的楼房一套，建筑面积为__________平方米，房产证(__________)以及房屋中的一切家具、杂物,全部赠给__________。_______________在去世后即受领上述全部财产。
二、_____保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证的生活水平保持全市平均水平以上。的.饮食起居的一切照顾由承担。去世后由负责送终安葬。
三、在房产证办好之后，积极协助办理房产证过户手续，将该房产过户到名下。
四、如果扶养人有_______________行为，遗赠人可以解除此遗赠扶养协议。
五、如果遗赠人把又处置给他人，构成对此遗赠扶养协议的违反，扶养人可以_______________。
六、本协议自签订之日起生效。
本协议一式_____份，各执_____份，证人,各保存_____份。
遗赠人：__________(签字盖章)
扶养人：__________(签字盖章)
__________年_____月_____日
__________年_____月_____日
证明人：__________(签字盖章)
__________年_____月_____日
遗赠协议书15
遗赠人：秦发兴，男，七十三岁，住共平乡荷花村。
扶养人：章水之．男，四十一岁，住共平乡荷花村。
遗赠人秦发兴因年老体弱多病，行动十分不便，儿女均在外省工作，现身居农村无人照顾。为了安度晚年，自愿与外侄章水之达成此《遗赠抚养协议》如下。双方必须共同遵守。
一、扶养人章水之时遗赠人秦发兴负责生养死葬。
二、遗赠人秦发兴在生之时，与扶养人章水之同食、同吃、不同宿。秦发兴在生病期间，卧床不起之时，章水之必须与秦发兴同宿一室，对秦发兴进行护理。
三、秦发兴去世之后，实行火葬。
四、亲友所送之礼物，设一人登记。如秦发兴的子女返乡自愿料理其父亲秦发兴的`丧事时，丧事由子女负责。如在丧事之中，子女不能返乡料理时，秦发兴的丧事由章水之负责。对丧事中所收之礼物，谁负责安葬谁有处分之权利。
五、秦发兴在共平乡荷花村的财产有：房屋两间，28平方米，双人床、衣柜、面盆、方桌各一件，被盖三床、蚊账一床、板凳四条及其他日用小件物品等，遗赠归章水之所有。
六、此遗赠扶养协议书，必须经公证机关公证，待上列条款实现之后，方具有法律效力。
遗赠人：秦发兴（盖章）
扶养人：章水之（签字）
一九XX年十二月十五日
立于共平乡荷花村四组
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