学生接送免责协议书

时间:2022-07-08 17:10:48 协议书范本 我要投稿

学生接送免责协议书(通用15篇)

  随着社会不断地进步,协议书的使用成为日常生活的常态,协议书对双方的事务履行起到积极作用。协议书到底怎么写才合适呢?以下是小编为大家整理的学生接送免责协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

学生接送免责协议书(通用15篇)

  学生接送免责协议书 篇1

  为了确保学生在车辆接送和上学、放学过程中的安全,防范学生人身事故的发生,使学校和家长共同担负起保护孩子人身安全的责任。岳池县特殊教育学校与的家长签订以下协议,望双方能遵照执行,互相协助,互相督促。

  一、学校职责

  1、学校要加强督促,确保送子车辆状况良好,驾驶员的资质合格。

  2、学校要加强监督,送子汽车司机不许饮酒驾车,不能超速行驶,确保学生在行驶途中的安全。

  3、学生上车时,接送学生教师必须认真点名,不得遗漏学生。

  4、学校要督促驾驶员准时到达接送点,无特殊情况不得延误。

  5、学校将接送学生的车辆到达接送点的准确时间告知家长,如有变动应提前通知。

  二、家长职责

  1、早晨请家长按时将学生送到指定地点,请教育您的孩子在等车的时候一定要注意安全,由接送学生的老师点名上车,家长等孩子上车后方可离开。请您并教育您的孩子注意:

  (1)不允许在等车的时候追逐打闹、相互玩耍,要文明候车。

  (2)等车时应在指定地点靠路边候车,以防交通事故。

  (3)等车时不要和陌生人答话。

  (4)如果车子超出规定的时间未到,请教育您的孩子不要慌张,应及时和学校取得联系,学校会妥善安排处理。

  (5)如果在规定时间里由于您和您孩子个人原因未能按时到候车点候车,请您把您的孩子直接送到学校以保证安全。

  (6)教育孩子听从汽车司机和接送学生的老师的管理,行驶过程中不得将手、头伸出窗外。

  (7)如果您的孩子因事因病请假不来上学望您能及时通知学校。

  2、放学时,由接送学生的老师点名上车,并送到指定地点。

  (1)请您于相应的时间到候车点去接您的孩子,在候车点到您家的途中,学校不再为您的孩子负有任何的安全责任,学生的安全由家长负责。

  (2)请教育您的孩子到候车点后要及时回家,不要在途中玩耍。

  (3)由于您孩子的特殊性,我们学校要求每位学生的家长必须在指定的站点接送学生,如果家长任由学生独自来学校或下车以后自行回家,学生在上车以前和下车以后所发生的的一切安全事故的责任均由学生及家长自行承担。

  尊敬的家长,您孩子上学、放学途中的安全是我们学校工作的重点,望我们双方相互沟通,相互协作,确保您的孩子乘车安全。

  学校责任人签字:

  学生家长签字:

  20______年______月______日

  学生接送免责协议书 篇2

  委托人(甲方):性别:年龄:身份证号:

  受托人(乙方):性别:年龄:身份证号:

  由于家长事物繁忙和就读学校距离远等原因,家长不能亲自接送学生上学,特委托接送学生上学完成学业,经协商双方同意遵守下列条款:

  1、从此委托书签定之日起乙方负责接送本学生上学和放学,行使监护人的权利,负责学生的安全,全权处理有关学生的一切事宜。如出现安全事故由乙方承担全部责任。

  2、乙方要严格执行学校的作息时间,按时接送学生,如果不按时接送所造成的一切损失均由乙方负责。

  3、乙方要按学校的规章制度使用《学生接送卡》与班主任进行本学生的接交。保管好《学生接送卡》,不得丢失和损坏,否则所发生的费用由乙方负责。

  4、不得酒后接送学生。

  5、乙方要使用合法车辆接送学生,不得使用非法车辆、“病车”、证照不全的车辆接送学生。

  6、此委托书一式三份,甲乙双方各持一份报学校备案一份,自签字之日起生效。此委托书有效期至___年___月___日失效。

  委托人(签字):受托人(签字):

  ___年___月___日

  学生接送免责协议书 篇3

  甲方:________

  乙方:________

  经过甲乙双方友好协商,达成协议如下:

  一、服务形式:

  1、乙方提供出租车及驾驶员为甲方服务,乙方提供的车辆号是:,驾驶员姓名:,身份证号:,驾驶证号:。

  2、乙方车辆应准时到达约定的乘车地点。

  3、乙方驾驶员具有公安部交通管理局《中华人民共和国机动车驾驶证》具有驾驶资格,且经验丰富。

  4、乙方保证提供的车辆为合法、性能良好的正规出租车辆。

  二、费用:

  1、甲方按每日早晚两次,支付租金每日为50元,从合同生效日起计,每月结算一次。

  2、除租金以外的费用由乙方负责。

  三、违约责任。

  1、乙方不得擅自停止接送,否则将按租金的双倍赔偿甲方。

  2、甲方必须按合同规定的时间和租金付款,否则,每逾期一天,加罚一天的租金。

  3、终止协议须经双方友好协商,其它未尽事项,由双方协商,另订附件。

  四、本合同一式两份,双方各执正本一份。

  甲方:________乙方:________

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

  学生接送免责协议书 篇4

  甲方:_________

  乙方:_________(乘客)

  根据_________环保和输堵工程的需要,公司为大家提供班车接送服务,经甲乙双方协商,达成如下协议:

  一、甲方负责为乙方_________提供班车服务。

  二、接送地点:_________至_________往返双程,如遇道路施工,交通限制等情况,需要改变路线或站点时,乙方应配合。

  三、班车费用:每月_________元,每月按22天计算,按月一次性收费,法定节假日或生病、出差、有事等未能乘车,甲方不予退费。如因燃油价格变动或因政策因素而导致班车收费标准,另行通知。

  四、收费标准:甲方在每月最后_________日内有专人收费,乙方凭甲方出具的收费凭证在乘车证上注册后方可乘车。

  五、甲方责任:提供经有关部门检验合格的车辆,经培训合格的驾驶员,确保安全,正点接送乘客,如预车辆发生故障,甲方随时安排替代车辆或租用其他车辆接送乘客,所发生费用由甲方承担.

  六、乙方责任:乙方必须按约定时间、地点准时等待班车,乙方临时有事不乘坐班车时,须提前通知公司或司机,在班车运行中请不要拨打司机电话以免影响司机安全驾驶。

  七、安全责任:乘客登上班车后由司机管理,负责乘客安全。乘客乘车时,如有意外事故发生,所产生的必要且合理的实际费用,先由保险公司进行理赔;保险公司不予理赔的部分,由相关部门裁定解决,如因第三方造成的事故,按交管部门裁定承担相应责任。

  八、争议处理:为确保班车正常运行,协议一经签订,甲乙双方必须严格履行,如单方终止协议,必须承担协议期间内的班车费用,发生争议,双方协商解决,如未达成共识,提交当地人民法院裁决。

  九、本协议一式两份,甲,乙双方各一份,双方签字(盖章)后生效。

  十、本协议未尽事宜,由双方协商解决

  甲方(签章):_________乙方(签章):_________

  法定代表:_________住址:_________

  联系电话:_________联系电话:_________

  联系人:_________

  _________年___月___日_________年___月___日

  学生接送免责协议书 篇5

  甲方:___小学(以下简称甲方)

  乙方:___小学乘车学生家长(以下简称乙方)

  为确保接送学生车辆的行车安全,加强学生接送服务管理,切实保障学生的生命财产安全,经甲乙双方共同协商,制定如下协议。

  一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员

  二、学生上学时,乙方应按时将学生送到指定地点侯车,不得随意迟到小学生接送协议书合同范本。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子,注意乘车纪律和行车安全。

  三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全,如在接送途中学生发生安全事故,各项损失应由车辆运营方承担赔偿,甲乙方不承担责任。

  四、甲方应履行以下职责。

  1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想,经常对学生进行交通安全教育。

  2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。

  3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作,对服务态度不好的司乘人员,甲方有权干涉其服务行为。

  五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字(盖章)后生效。

  六、本协议有效期:______年9月1日——20______年1月11日

  甲方代表(签字):乙方代表(签字):

  学生接送免责协议书 篇6

  甲方(学生法定监护人):

  家庭住址:

  乙方:

  家庭住址:

  根据《市教育局转发省教育厅关于加强校车安全工作的紧急通知》(宜教办发【20xx】2号)及《县人民政府办公室关于加强交通安全及节后企业复工安全生产工作的紧急通知》(长政办电【20xx】5号)精神以及宝箭山小学安全管理的相关规定,甲方委托乙方负责接送年级学生上下学,为明确双方的安全权利和义务,经双方友好协商,达成如下协议:

  一、本协议履行期限为20___年4月8日到20___年9月10日前学生在校读书期间。

  二、甲方必须告知乙方所接送学生的身体心理体质状况及应急处理事项。

  三、乙方若用机动车辆接送,则乙方的车辆及驾驶人员必须有合法有效的行车证和驾驶证以及客运资格证书并且要出示给甲方。若甲方未严格要求乙方证件齐全,视为甲方默认许可。其后果由甲乙双方协商解决,学校不参与其中。

  四、乙方的运输车辆在学校校门外接送学生,不能进入学校校门。

  五、乙方从学校校门接走学生开始或将学生送到学校校门交给老师前,全权负责学生安全。甲方若因乙方接送区间出现学生身心伤害,由甲乙双方协商解决,学校不参与其中。

  六、本责任书经甲、乙双方签字(盖章)后生效,本责任书一式三份,甲、乙双方各执一份,学校备档保存一份。

  甲方签字(盖章)

  乙方签字(盖章)

  身份证号码:

  身份证号码:

  证明人签字:

  学校盖章:

  20___年9月7日

  学生接送免责协议书 篇7

  为了加强学校的安全监督管理,防止和减少安全事故,保障师生的身心健康,积极预防和减少学生的伤害事故,特制定接送学生车辆安全管理责任协议书,明确责任,共同做好学校安全工作。

  甲方:______中学

  乙方:校车司机

  乙方责任人必须履行的职责范围:

  1、驾驶员必须熟悉交通法规,在平时必须努力学习有关部门制定的新的道路交通方面的规则,并运用于实际。

  2、在行车过程中,必须严格遵守交通安全规则,杜绝超载,确定做到行车安全,杜绝一切事故发生。

  3、经常注意车辆保障制动系统设备完好,每天行车之前要检查车辆,发现问题及时维修,绝对不带问题出车。

  4、按规定定期保养维护、按时检验,使车辆始终保持最佳状态。

  5、接送学生在校门口停放车辆时,要听从学校值班人员的管理,顺序停放。

  6、由于乙方原因,在接送学生的过程中,造成学生伤害事故的,由乙方承担责任,甲方概不负责。

  7、造成事故的,甲方有责任协助乙方做好处理。

  8、本协议自签字之日起生效。

  甲方:(单位章)

  乙方负责人:(签名)

  具体责任人:(签名)

  ____________年______月______日

  学生接送免责协议书 篇8

  甲方:

  乙方:

  为切实保障我校学生人身安全,保障学生正常的学习,维护社会和谐稳定,根据望江县人民政府《关于加强对中小学校、幼儿园接送学生专用车辆管理的通知》精神,现签订如下安全责任协议。

  1、乙方自20年_月_日至20年_月_日,提供车号为,车辆识别码,发动机号码的'座作为接送学生专用车辆,并与学生家长签订接送协议。

  2、乙方提供的车辆手续齐全,须持有各种合法证件(驾驶证、行驶证、车牌、养路费、汽车各项年审及公安部门鉴定的检测合格报告证件,缺一不可)以保证车辆畅通无阻,顺利接送学生,否则,由此引起的一切后果法律、经济责任由乙方承担。

  3、在接送过程中,因车辆故障或其他原因而误时,乙方必须自己找车按时接送学生,不得发给学生路费让学生自行回校或回家,更不得甩掉学生不管,引发学生或家长投诉,由此引起的不良后果或经济责任由乙方承担。

  4、乙方应按照指定时间、指定路线和接送点接送学生,不得擅自改变路线和接送点,如有改动,应经学生家长同意;乙方应安全送返指定接送点,学生不得漏送漏接、不得没到接送点提前让学生下车,否则,一切不良后果由乙方承担。

  5、在接送时间内,司机要注意自身言行、仪表,其思想品行不得有损学校形象,要礼貌待人,不得打骂、侮辱学生,不与学生、教师、家长争吵,要保持车辆的清洁。

  6、乙方司机要注意安全行车,做到“宁停三分,不争一秒,确保学生安全”。在接送过程中如司机违规或操作不当,造成事故,由该车司机或车主承担所有经济损失和法律责任。不准酒后开车,开车时不准抽烟,不准打电话或接电话,不准和他人交谈,不准开快车。

  7、甲方为乙方提供学校上学、放学作息时间。

  8、甲方建立接送学生车辆管理制度。学校每天安排一名值日教师检查接送车辆,对学生上下车、过马路的秩序进行管理。

  9、甲方有权对乙方的车辆及司机纳入学校统一管理,乙方司机依时参加甲方组织的安全学习及其它会议并落实到位。

  10、甲方有权定期对乙方提供的车辆状况进行监督,如车辆不符合安全标准,甲方有权报告有关部门进行妥善处理。

  本合同一式两份,双方签字后生效。

  甲方:乙方:

  代表签字:

  20_年_月_日20_年_月_日

  学生接送免责协议书 篇9

  甲方:车主

  乙方:(学生家长)

  为提高安全意识,强化安全责任,确保学生乘车安全,经甲乙双方商定,特签订如下协议:

  1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。

  2、学生乘车必须佩带乘车证,必须遵守乘车纪律,服从指挥,不中途下车,不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责,如学生在乘车过程中发生的交通事故或其他事故,甲方必须承担相关的安全和法律责任。

  3、乙方必须按时到指定地点接送学生,如不按时接送学生,学生离车后发生事故,乙方须承担相关责任,甲方不承担任何责任。

  4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费,中途不乘者不予退款。

  5、本协议有效期自20______年9月1日至20______年1月30日止。

  甲方代表签字:

  乙方代表签字:

  学生接送免责协议书 篇10

  甲方:北京万佳邦接送服务中心乙方:___________________ (家长签字)

  电话: 62640221 62659527电话:_________________________________

  网址:住址:_________________________________

  公司地址:海淀区万泉河路甲54号206室邮编:100080邮编:____________

  一、为解决学生上下学的接送困难,本着服务学校、家长的宗旨,为学生提供长期、优质的接送服务.为做到安全、正点的接送服务,甲乙双方协商达成如下协议:

  1.接送有效期为:________年_____月_____日至________年_____月_____日.

  2.年级:__________班级: _________

  3.甲方负责为乙方学生上、下学提供接送服务,确保安全、正点;甲、乙双方确保在合同期限内不得变动,以保证接送学生的长期、稳定.

  4.甲方保证提供经有关部门检验合格的车辆,保证提供经过培训合格的司乘人员.在接送途中如发生车辆不能正常运行的情况,由甲方随时安排替代车辆或打车送学生上学,所发生的费用由甲方承担. .

  5.乙方学生凭甲方签发的乘车证按所确定的路线、站点乘车,如需换乘车辆、变更站点应由甲、乙双方协商,由甲方提前做出安排.

  6.接送学生需持接送证,家长早晚要在指定位置接送学生,不要让学生单独上下车,以确保学生上车前、下车后的安全.乙方学生不乘坐校车时,家长必需提前通知甲方或校车司乘人员.

  7.接送车费为每月_________元,在接送协议履行期限内,如学生生病或有事未能乘车,甲方不予退费,特殊情况另行商议;采取按月交费,每月25—28日收取下月费用,同时需交纳合同保证金100元(合同有效期结束即退还家长),按学期交费不收取保证金.甲方无偿地为所接送学生提供保险壹份,

  二、甲方的权利和义务:

  1.甲方必须保障学生的生命安全、身体安全和财物安全;为所乘学生提供一份意外伤害保险

  2.甲方对接送服务人员负有管理和教育的责任,保证服务安全和服务质量,规范接送人员的服务和责任感.

  3.甲方应及时地处理乙方反映的问题,维护用户的利益,保护乙方的合法权益.

  4.甲方在合同有效期内,即接送学生过程中,如遇到油价上浮情况,甲方会以书面形式提前通知学生家长,调整接送价位.

  三、乙方的权利与义务:

  1.乙方保证在学生上、下学接送过程中,确保通讯设备畅通及时联系.

  2.乙方应严格遵守双方规定的接送时间和地点,以确保学生安全准时接送.

  3.乙方应尊重接送人员的劳动和人格,听从接送员的指挥和引导,不在等待地点乱转、乱跑,以确保安全.

  4.学生如有特殊情况,乙方必须提前通知甲方.

  四、协议解除及其它:

  1.乙方因故终止协议应提前一月通知甲方,并结清应支付的接送服务费.

  2.甲方因故终止协议应提前一月通知乙方,并结清应退还的接送服务费.

  4.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,不得随意更改,本协议自签字之日起盖章生效,受国家法律保护.

  5.合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决.

  甲方:北京万佳邦接送服务中心

  乙方:(签名) _________________

  _____年____月____日_____年____月____日

  学生接送免责协议书 篇11

  为保证学生的人身安全和交通安全,保障学校教育教学工作的顺利进行,明确和强化学校、家长的职责,特制定本协议,家长接送学生协议书。

  一、低年级学生的家长按学校要求,必须每天亲自将子女接回和送到学校。

  二、家长不能认真履行接送职责而导致的意外情况,学校不承担任何责任。

  此协议双方签字后立即生效。

  班主任签字:

  家长签字:

  年级学生:

  学校

  _____年____月____日

  学生接送免责协议书 篇12

  为了保障学生交通安全,经学生家长和接送学生司机双方协商,制定如下安全协议:

  司机必须持证驾驶车辆,证照齐全。严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》,饮酒后不允许驾车接送学生。要经常检查与保养车辆,发现故障及时维修,不能带故障行车接送学生。按指定线路接送,不能少到点,因漏接送学生造成的损失由乙方承担,学生迟到时,司机在条件允许情况下可稍作等待,同时与家长联系,问明情况。接送途中如学生出现突发事件,车主应进行应急处理并及时与家长联系。在行车过程中,司机必须集中精神,做到不抽烟、不交谈、不打手机。

  生命无价,平安是福。学生家长要让孩子乘坐经公安交警部门审验合格的营运车辆,要坚决抵制无牌无证车、拼装车、报废车、低速载货汽车以及不符合安全运行技术条件的机动车,不乘坐超员、驾证不符、未签订校车安全责任书等违规车。当发现这类车在接送孩子时,要及时向交警、安监、教育等部门举报,及时排除各类交通安全隐患,为我们的孩子营造一个安全的生活环境。

  安全人人抓,幸福千万家。学生家长和接送学生司机,孩子的安全健康成长是我们共同的期待,更是我们义不容辞的责任,让我们携起手来,用自身良好的交通行为和安全防范意识影响孩子,共同构建我们的安全和谐家园。认真开展交通安全知识教育,普及安全知识,培养学生的安全意识,自我防护意识。

  此协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,一份交学校备案。协议双方签字盖章后生效。

  有效期自20xx年2月10日至20xx年7月15日。

  家长签字:

  司机签字:

  2022年2月10日

  学生接送免责协议书 篇13

  20XX年11月16日9时15分许,甘肃省庆阳市正宁县榆林子小博士幼儿园的校车(核载9人、实载64人),由西向东行驶至正宁县正周公路榆林子镇下沟村一组砖厂门前路段时,与由东向西行驶的重型自卸货车发生正面相撞,造成21人死亡(其中幼儿19人)、43人受伤。20XX年10月26日17时10分许,陇南市武都区柏林乡梨树湾村村民王有文驾驶一辆福田牌轻型货车,搭载本村村民4人及回家学生8人,行驶至柏林乡红咀梁时,车辆失控驶出路外发生坠车事故,除1人跳车未受伤外,造成6人死亡(其中1名村民、5名学生),6人受伤。

  这两次惨痛的教训,再次为我们的校园安全敲响了警钟。为了贯彻落实上级领导部门关于加强学生交通安全工作的精神,为提高学生家长的责任意识,防患于未然,确保学生的人身安全,切实有效地做好学生交通安全工作,促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全,经樊家小学与学生家长的共同协商,特立学生接送安全协议如下:

  1、是小学生系无民事行为能力的人,为了确保学生上下学途中的安全,要求家长对学生上下学进行按时接送,积极履行监护职责小学生接送协议书小学生接送协议书。

  2、严禁禁止家长用摩托车、三轮车、电动车接送学生。要求家长步行或骑自行车接送

  3、接送孩子的家长应具有完全民事行为能力,不得将自己的孩子委托与他人接送。确有特殊原因的有提前向班主任告知。

  4、家长要切实关心学生的安全,教育学生自觉遵守交通规则,上学放学途中做到不乱穿马路,不骑飞车,不在公路和河边追逐玩耍,放学要及时回家。

  5、接送学生的车辆(包括自行车、电动车)要停放在校门外的道路两侧,不得阻碍交通,不得私闯校园,不得高音鸣笛、不超载、不抢行小学生接送协议书合同范本。(农村山林合作协议书)

  6、因不按上述要求所造成的一切交通事故,学校概不负责。

  7、本协议书一式两份,家长、学校各执一份。

  学校:(盖章)

  学生家长:

  2021年11月27日

  学生接送免责协议书 篇14

  为了贯彻落实上级领导部门关于加强学生交通安全工作的精神,为提高学生家长的责任意识,防患于未然,确保学生的人身安全,切实有效地做好学生交通安全工作,促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全,经学校与学生家长的共同协商,特立学生接送安全协议如下:

  1、小学生系无民事行为能力的人,为了确保学生上下学途中的安全,要求家长对学生上下学进行按时接送,积极履行监护职责。

  2、严禁家长无证驾驶或驾驶不安全车辆接送学生。

  3、接送孩子的家长应具有完全民事行为能力,不得将自己的孩子委托与他人接送。确有特殊原因的要提前告知班主任。

  4、家长要切实关心学生的安全,教育学生自觉遵守交通规则,上学放学途中不乱穿马路,不骑车,不在公路和河边玩耍,放学要及时回家。

  5、接送学生的车辆要停放在校门外,不得阻碍交通,不得私闯校园,不得高音鸣笛、不超载、不抢行。

  6、接送时间。上午7:30到校,11:40离校。下午2:40到校,5:40离校(5月1日—9月30日);下午1:50到校,4:50离校(10月1日—次年4月30日)。

  6、因不按上述要求所造成的一切交通事故,学校概不负责。

  7、本协议书一式两份,家长、学校各执一份。

  学生姓名:

  家长姓名:

  学校:(盖章)

  20xx.09.25

  学生接送免责协议书 篇15

尊敬的家长:

  为保障孩子能高高兴兴上学,平平安安回家,安全是头等大事,关系到社会和谐、家庭幸福、学生的身体健康和生命安危。根据我校实际,针对学生年龄尚小,处理突发事故能力较差等情况,学生上学、放学路上和滞留校园的安全问题应引起家长的高度重视。为使广大家长(监护人)切实履行好监护责任和准时接送子女上学、放学,以防安全事故的发生,特与家长(监护人)签订如下协议:

  一、家长(监护人)必须准时接送子女上学、放学,子女上学、放学的安全必须由家长(监护人)负全部责任。

  二、家长(监护人)不得委托任何人接送或陪护子女上学、放学(包括在本校就读的子女的兄弟姐妹);否则,出现任何安全事故由家长(监护人)负全部责任。

  三、家长(监护人)必须根据放学时间准时接子女离开校园,不准子女在校园滞留,否则,发生安全事故或引起的相关安全事故,由家长(监护人)负全部责任;

  四、此协议由家长(监护人)详细阅读,亲自签名并按指印后交回学校存档。

  五、作息时间:

  9:10上课,11:40放学;下午1:30上课,3:15放学。

  家长(签名):

  班主任(签名):

  电话:

  班主任电话:

  XXXXX小学

  20XX年XX月XX日

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