儿女赡养老人协议书范本（精选10篇）
在学习、工作生活中，协议起到的作用越来越大，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。大家知道协议的格式吗？以下是小编帮大家整理的儿女赡养老人协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
儿女赡养老人协议书 1
被赡养人姓名：
父亲：________母亲：________
赡养人姓名：
长子：________次子：________三子：________
长女：________次女：________
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人(本协议以下简称“子女”)和被赡养人(本协议以下简称“父母”)签订本协议。
父母于1956年结婚，婚后生有3儿2女，现已长大成人。因父母年事已高，生活行动不便，需要各位子女的赡养。经过父母、各子女的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成儿女独立赡养父母协议如下：
第一条、赡养的基本原则
1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2、子女应为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。
3、子女的配偶有赡养公、婆(岳父、岳母)的义务。子女的子女应当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母(外祖父母)义务。
第二条、子女独立赡养父母方式及义务
1、独立赡养子女应保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担(其他子女爱心购买的除外)，并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。
2、独立赡养子女应妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。
3、独立赡养子女应为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。
第三条、独立赡养子女对父母生活上照料的内容及义务
1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。
2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应支付相应的补助，补助的'数额由子女共同协商。
3、独立赡养子女在做好物质赡养(包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等)的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。
4、父母体弱多病行走不便的，独立赡养子女要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心父母，不得用粗暴蛮横的语言对待父母，要使父母在精神上感到温暖。
5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。
第四条、赡养费及共同承担的费用支付、给付方式
1、父亲在世的情况下，赡养费(重大疾病费用除外)可由独立赡养子女从父亲的退休工资、父母房屋出租收入中支取，父母的存款经与父母协商留足丧葬费用外，可部分作为赡养费使用，其他子女不负担赡养费。父亲过世的情况下，母亲的赡养费可由独立赡养子女从父母房屋出租收入中支取，其他子女不负担赡养费。
2、父母有医疗保险的，父母大病医疗费由独立赡养子女优先从医疗保险或医疗保险卡中报销、支付，其他不能报销费用由所有子女平均负担。父母无医疗保险的，父母大病医疗费由所有子女平均负担。
第五条、父母财产保护、丧葬费用分担及遗产继承
1、子女执行独立赡养义务前，父母应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房1处，建筑面积____平方米;现有存款____元;父亲每月退休金____元;父母其他财产____;父母其他收入____。
2、父母双方有任何一方在世的情况下，房屋产权归父母所有，并受法律保护，此期间任何子女不得出售，但父母房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金可由独立赡养子女作为赡养费使用;此期间如父母房屋拆迁，其拆迁补偿款任何子女不得截留、侵占。
3、父母去世后，子女应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。
4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女(子女们)继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。
第六条、协议变更的条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解;调解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起诉。
3、子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第七条、附则
1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。
2、本协议生效后，子女必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。
3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应对此造成的一切后果承担责任。
4、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。
5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。
7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。
被赡养人
父亲：________母亲：________
赡养人协助赡养人
长子：________配偶：________
次子：________配偶：________
三子：________配偶：________
长女：________配偶：________
次女：________配偶：________
协议履行监督人：_______________
协议签订时间：____年____月____日
协议履行时间：____年____月____日
儿女赡养老人协议书 2
被赡养人：
母亲：______、父亲：______
赡养人：
甲：______(长子)______(长媳)
乙：______(次子)
因被赡养人年事乙高，并长期重病，需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
一、被赡养人养老主要依靠家庭成员，特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的'义务，照顾父母的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排父母的住房，对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。
四、被赡养人的生活方式由被赡养人自己选定，可以同甲、乙双方生活在一起，也可以单独生活，甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定，每人每年小米(大米)______斤，豆类杂粮_____斤，油______斤，必须保证质量或生活费用________元/年大写____________;必须保证被赡养人用电、用水和用煤的方便。
五、医疗费
①平时医疗费：每月交________元大写____________人民币。
②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。
六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。
七、此协议一式四份。被赡养人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份(并请监督执行)。
八、具体说明略
以上各条经村两委批准，对不执行上述协议规定者，未尽事宜者，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
九、本协议书自签订之日起生效。
赡养人：甲(签字)：________乙(签字)：________
被赡养人(签字)：______、______
执笔人：________
在证人：________
________村委会
签定日期：____年____月____日
儿女赡养老人协议书 3
被赡养人姓名：
母亲：________
赡养人姓名
大女儿：________二女儿：________三女儿：________
长子：________次子：________
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
第一条：赡养人的主要义务
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。
4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。
5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。
6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。
7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。
9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
第二条、赡养的方式、周期
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
第三条、赡养费及共同承担的'费用数额、给付方式、给付时间
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。
第四条、协议变更的条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第五条、违约责任
1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。
3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
本协议共页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。
被赡养人
母亲：________
赡养人
大女儿：________
二女儿：________
三女儿：________
长子：________
次子：________
协议签订时间：____年____月____日
协议签订地点：________________
儿女赡养老人协议书 4
甲方(男方)：_____________身份证号：_____________住址：_____________
乙方(女方)：_____________身份证号：_____________住址：_____________
双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：
女儿______自_____年_____月_____日由女方______抚养，直至年满18周岁，期间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。
被扶养人的抚养费及支付方式
1、男方______则每年支付抚养费______元，不承担具体抚养工作。
2、男方应该每年的_____月_____日前将孩子的抚养费汇至女方指定的'银行账号。
探视权
1、男方对孩子______享有探望权。
2、探望时间及方式。
3、探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康愉快、健康。
四、本协议一式三份，甲乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议自双方签字后生效。
甲方：_____________乙方：_____________
_____年_____月_____日
儿女赡养老人协议书 5
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：________________
经父亲、母亲，以及村两委________见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。协议书条款如下：
一、房产分割：原有________________宅基地一处，建房_____________间。兄弟三人各_____间，另外_____间归父母所有，用于父母的养老。
二、父母所有的___________间房百年后由父母支配。
三、父母的`赡养协议
1、口粮由甲乙丙共同承担。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟3人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。四、本协议一式______份，父和母、甲、乙、丙各执____份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。
立协议人：_______________时间：_____________________
父亲：_______________时间：_____________________
母亲：_______________时间：_____________________
大儿子：_______________时间：_____________________
二儿子：_______________时间：_____________________
三儿子：_______________时间：_____________________
证人：______________时间：_____________________
见证人：_______________村委会：_______________时间：_____________________
儿女赡养老人协议书 6
被赡养人：
____，男，____岁，住址：____区____镇____村_______民组
____，女，____岁，住址：户口属____县____乡____村，现住____村____组
赡养人：
____，男，____岁，住址：____区____镇____村____组
____，男，____岁，住址：____区____镇____村____组
____，男，____岁，住址：____县____乡____村
____，男，____岁，住址：____县____乡____村
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、被赡养人____自愿与被赡养人____在____镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人____的生活等一切费用由其俩儿子____和____共同承担，与____、____无关。
3、被赡养人____的生活费由其子____、____共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人____生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子____和____共同承担。与被赡养人____的.俩子____、____无关。
5、被赡养人____终老的所需一切费用也全部由其子____、____承担，与被赡养人____的俩子____、____无关。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人（签字）：________
被赡养人（签字）：________
______年____月____日
儿女赡养老人协议书 7
甲（签字）： ________
乙（签字）：________
为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的'老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和亏待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老年人参加正当的社会活动；不得限制老年人的人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。
六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆类杂粮_____斤,油__斤,必须保证质量或生活费用________ 元/年；必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。
七、具体说明略
以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按〈〈老年法〉〉予以处理。
本协议书自签订之日起生效。
甲（签字）： ________
乙（签字）：________
日期：
儿女赡养老人协议书 8
双方：
一方：（赡养者）
二方：（被赡养老人）
鉴于：
一方为家庭成员，有责任赡养被赡养者；
二方为家庭成员，需要赡养。
协议内容：
双方同意在赡养者的家中赡养被赡养者，一方应当提供必要的赡养和照料，包括但不限于：衣物、住所、膳食、医疗保健、心理疏导、日常教养等。
二方也有义务遵守家庭的规章制度，正确使用家庭资源，尊重他人，并且在赡养者的.监督下，做好自己的学习和工作。
双方本着平等互利的原则，签订本协议。
签订日期：
一方：
二方：
儿女赡养老人协议书 9
一、协议双方
甲方（父亲）：______，身份证号码：______
乙方（母亲）：______，身份证号码：______
丙方（长子/女）：______，身份证号码：______
丁方（次子/女）：______，身份证号码：______
二、赡养内容
生活照顾：各方同意，根据老人的实际需要和生活习惯，合理安排老人的日常生活起居，包括但不限于饮食、居住、日常照料等。具体分工由各方协商确定，确保老人生活舒适、健康。
医疗费用：老人的医疗费用（包括但不限于诊疗费、医药费、住院费等）由各方按照事先约定的比例共同承担。具体比例可根据各自经济状况及老人实际需要协商确定，原则上应公平合理。
精神慰藉：各方应经常关心老人的精神需求，定期探望，陪伴聊天，确保老人情感上得到慰藉，避免老人感到孤独。
特殊需求：对于老人提出的特殊需求（如旅游、兴趣爱好、康复服务等），各方应根据实际情况及经济条件，共同商量并尽力满足。
三、责任与义务
各方应诚信履行本协议约定的赡养义务，不得推诿、拒绝或延迟履行。
如遇特殊情况（如经济困难、身体疾病等），无法完全履行赡养义务的，应及时向其他方说明情况，并协商调整赡养方案。
各方应保持沟通畅通，定期召开家庭会议，共同讨论老人的赡养事宜，确保老人的`生活质量和幸福感。
四、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交至老人户籍所在地的基层人民调解委员会调解，或依法向人民法院提起诉讼。
五、协议生效与变更
本协议自各方签字盖章之日起生效，对各方具有法律约束力。
本协议未尽事宜，由各方另行协商确定，并可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
本协议一式若干份，各方各执一份，具有同等法律效力。
六、签字确认
甲方（父亲）签字：_____________ 日期：____年__月__日
乙方（母亲）签字：_____________ 日期：____年__月__日
丙方（长子/女）签字：_____________ 日期：____年__月__日
丁方（次子/女）签字：_____________ 日期：____年__月__日
儿女赡养老人协议书 10
甲方（父母）：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
联系方式：_____________
乙方（儿女）：
长子/女：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
联系方式：_____________
次子/女（如有）：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
联系方式：_____________
一、赡养原则
乙方应尊重甲方的生活习惯和意愿，保证甲方在精神和生活上的愉快。
乙方应定期探望甲方，关心其身体健康，及时协助解决生活中的困难和问题。
乙方应共同承担甲方的经济支出，包括但不限于生活费、医疗费、护理费等。
二、经济支持
乙方应根据各自经济状况，协商确定每月或每年向甲方提供的`生活费用数额，确保甲方生活质量不低于当地一般生活水平。
甲方如遇重大疾病或特殊情况需要大额医疗费用，乙方应按事先商定的比例分担费用，确保甲方得到及时治疗。
乙方应定期（如每季度或每年）对甲方的经济支出进行结算，确保透明公正。
三、生活照料
乙方应根据实际情况，轮流或共同负责甲方的日常生活照料，包括但不限于饮食起居、日常清洁等。
如甲方因年龄或健康状况需要专业护理，乙方应协商决定聘请家政服务人员或送至养老机构，并共同承担相关费用。
乙方应确保甲方居住环境的安全舒适，定期检查家中设施，防止意外发生。
四、精神慰藉
乙方应经常与甲方沟通，了解其心理需求，给予情感支持。
乙方应尊重甲方的兴趣爱好，鼓励其参与社交活动，保持精神愉悦。
在重要节日或甲方生日时，乙方应共同庆祝，增进家庭和睦。
五、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，乙方应首先通过友好协商解决。
协商不成时，可寻求社区调解、法律途径等方式解决。
六、其他
本协议自各方签字盖章之日起生效，有效期至甲方去世为止。
本协议一式若干份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。
甲方签字：_____________
日期：____年__月__日
乙方签字：
长子/女签字：_____________
日期：____年__月__日
次子/女签字（如有）：_____________
日期：____年__月__日
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