手术委托书（通用15篇）
在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在当下社会，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，大家知道委托书的格式吗？以下是小编帮大家整理的手术委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。
手术委托书 1
住院号：
神经外科七病区____床
姓名：
门诊号：
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：
手术委托书 2
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊检查、特殊检查等） 特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等) ，患者本人应当签署同意书。
2、委托人现根据自身情况自愿决定在林游县医院住院期间授权委托 委托权限包括但不限于下列内容：
(1)了解自己的病情，对自己的检查治疗方案做出选择；
(2)病情发生变化需要抢救的.；
(3)使用自费药物或者贵重药物时；
(4)使用高价值医疗材料和贵重医疗器械时；
(5)需要对身体有害的特殊检查、操作；
(6)需要输注血液及血液制品时；
(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
(8)在抢救或手术过程中发生事故，需要改变预定的手术方式和手术方案、紧急输血、器官摘除或器官摘除 组织较大、结扎重要血管时；
(9)需要同体或同体器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料；
(11)手术治疗和诊疗所需的其他情况: 委托人签署同意书的后果由本人承担，并免除医务人员和医疗机构的责任。
委托人（病人）签名：（指印）
委托人签名：（指印）
手术委托书 3
本人于______年______月______日因病入住______中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的.知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字：______（手印）被委托人签字（关系）：______
被委托人______身份证号码______委托时期______
______年______月______日______时
手术委托书 4
为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托 先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与 公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的.姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。
手术委托书 5
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）___年___月___日
受托人签名：（手印）___年___月___日
手术委托书 6
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治
疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：
手术委托书 7
姓名：______年龄：______床位：______住院号：______产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2、产妇存在（医生填写）：______的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的`治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：______身份证号码：______
被委托人姓名：______被委托人______身份证号码：______签名时间：______年______月______日
手术委托书 8
委托人：__________
身份证号码：______________________________
联系电话：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份证号码：______________________________
与患者关系：______________________________
联系电话：______________________________
住址：_____________________________________
鉴于患者_________，性别：_____，年龄：_____岁，因患有_________，经_________医院诊断为需进行_________治疗。鉴于手术具有一定的风险性和不可预测性，为确保手术顺利进行及术后相关事宜的处理，委托人特委托受托人在医院期间代为行使以下权利并签署相关医疗文书：
一、授权内容：
1. 代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等所有与本次手术相关的医疗文件；
2. 在手术过程中，如遇紧急情况需变更手术方案或采取其他紧急救治措施时，代为做出决定并签署相关同意书；
3. 代为处理与手术相关的费用支付、医保报销等事宜；
4. 代为接收手术结果通知及术后治疗方案的沟通确认；
5. 其他与本次手术相关的、需由患者或其法定监护人/近亲属签字同意的'事项。
二、委托期限：
自本委托书签署之日起至_________（手术完成并康复出院/委托人书面撤销委托之日止）。
三、委托声明：
1. 委托人确认，受托人已充分了解手术风险及本委托书的内容，并自愿接受委托。
2. 委托人保证所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
3. 受托人同意在授权范围内，忠实履行代理职责，维护患者的合法权益。
4. 本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人（签字）：_________
受托人（签字）：_________
日期：____年__月__日
手术委托书 9
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
住址：____________________________
受托人（医疗机构）信息：
医院名称：____医院
地址：____________________________
联系电话：_____________________
鉴于本人因患_________，经____医院相关专业医师诊断，认为需进行_________治疗，以确保病情得到及时、有效的控制或改善。因手术具有一定风险性及不可预见性，本人充分了解并接受该手术的性质、目的、风险、预后及可能发生的并发症和意外情况，并自愿选择____医院作为本次手术的治疗机构。
为明确医患双方的权利与义务，确保手术顺利进行及术后康复，本人特此委托____医院及其指定的手术医师团队（包括但不限于主刀医师_________、麻醉医师_________等）进行如下事项：
手术执行：授权____医院根据病情需要，按照医疗规范及手术方案，为本人实施_________手术。
术前准备：同意医院为本人进行必要的术前检查、评估及准备工作，包括但不限于血液检查、心电图、影像学检查等。
麻醉方式：同意医院根据手术需求及本人身体状况，选择最适合的麻醉方式进行手术。
术中决策：在手术过程中，如遇紧急或特殊情况，本人无法亲自表达意愿时，授权医院及手术医师团队根据医学专业知识和临床经验，作出最有利于本人健康的`医疗决策。
术后治疗与护理：同意医院在手术后对本人进行必要的观察、治疗及护理，包括但不限于药物治疗、伤口护理、康复指导等。
医疗资料使用：授权医院在保护个人隐私的前提下，为医疗、教学、科研等合法目的，合理使用本人的医疗信息资料。
费用支付：本人承诺按照医院规定，及时支付手术及相关治疗产生的所有费用。
本委托书自签字之日起生效，至本次手术及相关治疗结束且所有费用结清时终止。本人已充分了解本委托书的全部内容，系本人真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
手术委托书 10
委托人：__________。
受托人：__________。
鉴于本人因病情需要，即将在_____________医院接受_____________手术治疗。由于手术过程中及术后恢复期间可能存在一定风险与不确定性，为确保手术顺利进行及术后治疗、护理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我无法亲自处理相关事务时，代为行使以下权利并承担相应义务：
一、手术同意权：本人授权受托人在充分了解手术方案、风险、预后及替代治疗方案等信息的基础上，代表我签署手术同意书及相关医疗文件。
二、治疗方案选择权：在手术过程中及术后，如遇需紧急调整治疗方案或采取进一步医疗措施时，授权受托人根据医疗团队的专业建议，代我做出合理决定。
三、知情同意权：对于手术过程中及术后可能出现的任何情况，包括但不限于病情变化、并发症、后续治疗计划等，授权受托人代表我接收医疗团队的信息通报，并理解、接受相关医疗建议。
四、费用支付与报销：授权受托人处理手术及住院期间产生的所有医疗费用的.支付及与医疗保险机构的报销事宜。
五、个人信息保护：受托人在处理上述事务时，应严格遵守相关法律法规，保护我的个人隐私及医疗信息不被泄露。
六、其他授权事项：根据手术及后续治疗需要，可能涉及的其他医疗决策、文件签署及沟通协调等事宜，均在此授权范围内。
本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至本人恢复完全民事行为能力或本委托事项处理完毕之日止。在此期间，如本人恢复完全民事行为能力，本委托书自动失效。
本人已充分了解并同意上述内容，确认受托人在授权范围内所做出的决定均代表我的真实意愿。
委托人（签字）：_____________ 日期：____年__月__日
受托人（签字）：_____________ 日期：____年__月__日
手术委托书 11
委托人：__________ 性别：____ 年龄：_____ 身份证号码：____________________
联系地址：____________________ 联系电话：____________________
受托人：__________ 性别：____ 年龄：_____ 身份证号码：____________________
与委托人关系：____________________ 联系电话：____________________
委托原因：
委托人因______________原因，现无法亲自签署手术相关文件及在手术过程中做出决策，特委托受托人作为我的代理人，全权代表我办理以下事项：
一、委托事项
1. 在委托人进行手术期间，代表委托人签署手术同意书、麻醉同意书等一切与手术相关的文件。
2. 与医生进行充分沟通，了解手术的风险、过程及预后等情况，并在必要时代表委托人做出决策。
3. 在手术过程中及术后，代表委托人处理与手术相关的`一切事宜，包括但不限于配合医院的治疗安排、协助办理住院手续等。
二、委托权限
受托人在委托范围内的一切行为，委托人均予以承认并承担相应的法律责任。
三、委托期限
本委托书自委托人签字之日起生效，至委托人手术结束并康复出院之日止。
委托人（签字并按手印）：__________
受托人（签字并按手印）：__________
日期：
手术委托书 12
住院号：
神经外科七病区____床
姓名：
门诊号：
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：
手术委托书 13
委托人：
姓名：
杨________性别：
男身份证号码：
受托人：
姓名：张________
性别：男
身份证号码：
现将我位于焦作市、路南段111号的房产一套进行处理，特委托张、为我的房产处理全权代理人，现授权代理人张文涛代理我处理以下事项，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人张、全权办理出租、出售上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、并收取租金，代理人有权确定租金及期限。
二、代理人张、负责管理上述房产，代为缴纳此处房产有关水、电、物业管理等的'一切费用。
三、代理人张、全权负责为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。
四、代理人张、负责到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。
五、全权办理提前还清上述房产贷款手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。
六、代理人张、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。
七、代理人张、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。
八、代理人张、负责到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。
九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。
委托代理人无转委托权。
委托人（签字、按指印）：杨________
时间：____年___月___日
手术委托书 14
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的`病情；
2、代为行使住院期间。知情同意权，并履行相应的签字手续，包括以下情形：
①麻醉、手术、有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；
③本人属于公共医疗、农村合作医疗、社会保障患者等费用，超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施；
④当我因病需要输注血液和血液制品，并对我进行实验性治疗时；
⑤我暂时没有知情同意的能力，但是因为病情危急需要紧急治疗。
委托签名: (手印)
委托人签名：（手印）
手术委托书 15
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；
(2)病情出现变化需要抢救时；
(3)使用自费药物或使用贵重药物时；
(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
(5)需要采用对身体有伤害的.特殊检查、操作时；
(6)需要输注血液及血液制品时；
(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时；
(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；
(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
(11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：（指印）
受委托人签名：（指印）
日期
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