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复印病历委托书范文
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在当下社会,很多时候处理事务都会使用到委托书,怎么写委托书才能避免踩雷呢?以下是小编精心整理的复印病历委托书范文,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
复印病历委托书范文1
委托人(患者本人):____________
有效证件号码:____________
受托人:____________
有效证件号码:____________
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的'签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人签名:____________(手印)
____________年______月______日
复印病历委托书范文2
委托人姓名:____________
身份证号码:____________
受委托人姓名:____________
与委托人关系:____________
身份证号码:____________
委托代办事项权限:____________
代理复印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名:____________(签字手印)
受委托人签名:____________(签字手印)
____________年______月______日
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