委托书格式个人

时间：2022-07-12 15:09:54 委托书我要投稿

委托书格式个人

　　委托书委托他人代表自己行使自己的合法权益时，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在当今社会生活中，用到委托书的事务越来越多，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是小编帮大家整理的委托书格式个人，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

委托书格式个人

委托书格式个人1

　　患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____

　　委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________

　　有效证件号码：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性别：______年龄：_________

　　联系电话：___________________

　　有效证件号码：_______________住址：_____________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人签名：_______（手印）______年______月______日

　　委托人姓名：_______

　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

　　工作单位：___________________________________

　　住址：__________________________________________

　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　委托人受委托人

　　年月日

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：性别：

　　工作单位：电话：

　　住址：电话：

　　现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

　　委托权限如下：

　　委托人：

　　年月日

　　注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

　　 2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。

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