工伤等级赔偿申请书

时间:2024-03-30 09:50:24 常用申请书 我要投稿
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工伤等级赔偿申请书范文

  我们眼下的社会,各种申请书频频出现,写申请书的时候要注意内容的完整。但是你知道怎样才能写的好吗?下面是小编为大家整理的工伤等级赔偿申请书范文,仅供参考,希望能够帮助到大家。

工伤等级赔偿申请书范文

  申请人:_________________,_____年_____月_____日出生,在________________工作,现住________________

  请求事项:

  1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:____________

  在__________年9月28日下午3时30分左右,_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到_________________大桥大约5时30分左右,不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘__________死亡;尹__________、徐__________受重伤。事故发生后,经_______________公安局交警大队认定,韩__________负事故的全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

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