广州仲裁申请书

时间:2020-11-20 14:28:39 常用申请书 我要投稿

广州仲裁申请书

  仲裁申请书
  申请人:(姓名): 性别:
  出生: 年 月 日 民族:
  身份证地址:
  确认有效的通讯地址:
  联系电话: 邮政编码:
  被申请人:
  法定代表人:(姓名) 职务:
  住所:
  联系电话: 邮政编码:
  第二被申请人/第三人:
  法定代表人:(姓名) 职务:
  住所:
  联系电话: 邮政编码:
  仲裁请求:
  1. 年 月 日至 年 月 日的工资 元。
  2. 年 月 日至 年 月 日的加班费 元。
  3.解除劳动关系经济补偿金 元或赔偿金 元。
  4.工伤待遇 元(包括停工留薪期工资 元;一次性伤残补助金 元;一次性伤残就业补助金 元;一次性工伤医疗补助金 元;伤残津贴 元(仅限1-4级伤残);医疗费 元;住院伙食费 元;其他 元)。
  5.非因工死亡待遇 元(包括丧葬补助 元;供养直系亲属一次性救济金 元;一次性抚恤金 元)。
  6.其它
  以上合计: 元
  事实与理由:
入职时间   工作岗位  
工资标准   劳动合同签订情况  
最后一期劳动合同期限   实际离职时间/原因  
工作时间约定   实际工作时间  
已付款情况  
  其它需说明情况:
  附件:1.《仲裁申请书》副本 份;
  2.证据清单及有关证据材料 份。
  注:1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印,打印件需由申请人用黑色钢笔签名;
  2.除提交申请书正本外,还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的`申请书副本及有关证据;
  3.事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续加中页;
  4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址,如地址变更的,须及时书面告知仲裁委员会,因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收,导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。
  申请人:
  年 月 日
 

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