个人工伤认定申请书（精选11篇）
在社会不断进步的今天，用到申请书的地方很多，不同的使用场景有不同的申请书。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！下面是小编为大家整理的个人工伤认定申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
个人工伤认定申请书 1
申请人：姓名______、民族______、出生年月______、籍贯______，家庭住址____________，联系电话______。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
________人民法院
申请人：______
______年______月______日
个人工伤认定申请书 2
申请人：_________，性别，______年______月___日出生，民族，籍贯，住_________市_________街，是______公司职工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：______________职务
联系电话：__________________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_________公司职工，____________年______月被招入公司，担任______工作，在______年月日上班时间，因为公司发生______工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院住院治疗，现已治疗___个月，花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______市劳动保险部门
申请人（签字）：______
______年______月______日
个人工伤认定申请书 3
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。
被申请人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________职务：_________
请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：______
申请日期：____________年______月______日
个人工伤认定申请书 4
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵权一案，你院正在审理中，因被告______对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的`依据是：_________。
在此，被告_________请求法院委托____________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：______
______年______月______日
个人工伤认定申请书 5
申请人：______
性别：_________
身份证号码：_________
家庭住址：_________
联系电话：______
用人单位：_________
单位地址：_________
法人代表：_________
单位联系电话：_________
请求事项
申请认定______年______月______日所受伤害为工伤
事实情况
______年______月______日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：______（按手印）
______年______月______日
个人工伤认定申请书 6
申请人：______，汉族，生于______年___月______日，系______有限公司职工，现住______号身份证号：_______________电话：__________________
被申请人：_________有限公司住所地：_______________工业集中区。法定代表人：_________系该公司总经理，联系电话：____________请求事项：
请求依法认定申请人在______年___月______日受伤为工伤。事实与理由：
______年______月______日，申请人到被申请人处上班。______年______月______日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往____________医院住院治疗，期间住院______天，花去医疗费用_________元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_______人民法院
申请人：_________
______年______月______日
个人工伤认定申请书 7
申请人：_________，男，______年______月___日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：_________，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话_______________。
代理申请人：_________（_________之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人_________受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：______。
被申请人：________，地址：________，联系电话_________法定代表人：______（副经理）
联系电话：__________________
请求事项：
请求依法认定申请人在______年______月___日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于______年______月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在______年______月______日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市______医院抢救，诊断为______，现已住院治疗三个余月。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的'受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
呈淮南市劳动和社会保障局
申请人：_________
代理申请人：________
______年______月______日
个人工伤认定申请书 8
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________县人事劳动和社会保障局，住所地：______________。
负责人：_________________，职务：_________________。
______________作出的工伤认定决定(_______号)，向_______人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。
复议请求：____________
《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。
一、请求复议机关撤销被申请人作出的'决定。
二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由：____________
此致
______________县人民政府
申请人：______________
_______年_______月_______日
个人工伤认定申请书 9
申请人：________
被申请人：________
法定代表人：________
委托代理人：________
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：___县土地征用整理储备中心于________年________月________日将________村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于________年________月十日聘用申请人到其工地上做工。________年________月________日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
________县劳动和社会保障局
申请人：______________
_______年_______月_______日
个人工伤认定申请书 10
申请人：_________，性别男，_________年_________月_________日出生，汉族，现住_________，身份证号码：_________。严某，男，_________年_________月_________日出生，汉族，现住_________，身份证号码：_________。
被申请人：____________
被申请人法定代表人：_________
法定代表人职务：_________
地址：_________
电话：_______________
请求事项：_________
申请人：_________
_________年_________月_________日
个人工伤认定申请书 11
申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，籍贯，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话：_______________.
被申请人：______公司，地址：_________
法定代表人：_________任______职务，联系电话：_________
请求事项
请求依法认定申请人在_________（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_________公司职工，于____________年______月被招聘进入该公司，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》第___条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：______
_______年_________月_________日
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