保险仲裁申请书

时间：2025-06-18 08:46:31 常用申请书

保险仲裁申请书

　　在现在的社会生活中申请书应用范围广泛，在写作上，申请书也具有一定的格式。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编为大家收集的保险仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

保险仲裁申请书

　　保险仲裁申请书1

　　申请人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________职务：_________________经理

　　仲裁代理人：___________________________

　　被申请人：________________

　　地址：_______________

　　法定代表人：_________________职务：_________________经理

　　案由：_________________

　　请求事项：_________________

　　1.终止合同。

　　2.赔偿因被申请人所交货物的.低质给申请人造成的损失__________万元人民币。

　　事实和理由：_________________

　　基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请__________仲裁委员会予以仲裁。

　　此致

　　___________仲裁委员会

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

　　保险仲裁申请书2

　　申诉申请人：_________________________房地产有限公司

　　住址：_________________市天__________号

　　法定代表人：_________________电话：_____________

　　被申诉人：_________________

　　申请要求：_________________

　　1.裁决被申诉人支付申诉人培训费_______万元。

　　2.被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：_________________

　　_______年_______月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务____年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿____万元的损失。

此致

　　____________劳动仲裁委员会

　　__________(市)__________房地产有限公司

　　________年________月________日

　　附件：协议_______份。

　　出国证书___套。

　　费用支出票证。

　　保险仲裁申请书3

　　申请人：_______，女，_____年___月___日生，汉族，住________________________，电话：______________。

　　被申请人：__________有限公司住所地：________________________，法定代表人：_______，联系电话________________。

　　请求事项：

　　1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金(1个月工资)共计人民币________元;

　　2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币________元，并赔偿25%的赔偿金即人民币____元;

　　3、要求被申请人补交_____年___月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用;

　　4、要求被申请人支付申请人工作期间的.加班工资共计人民币________元。

　　事实与理由：

　　申请人于_____年___月___日进入被申请人单位从事保洁工作，签订劳动合同。

　　申请人月平均工资为________元/月。

　　入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

　　自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的加班工资。

　　从_____年___月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。

　　至起诉前，扔拖欠_______年___月、___月的工资共________元。

　　为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

　　________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________

　　_____年___月___日

　　加班费计算详单：(天平均工资：________元÷________天=________元/天)

　　1、双休日加班费：________天___________元/天___1=________元

　　2、法定节假日加班费：________天___________元/天___2=________元

　　3、工作日加班费：(按计时工作日计算共48.5小时)________元/天÷8小时___________元÷2=________元

　　4、合计：总加班费：______________元

　　保险仲裁申请书4

　　申请人：______________，性别：_________，民族：_________，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

　　被申请人：_____________有限公司，地址：_________________市________________，法定代表人：______________，电话：_____________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人_____________个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的.医疗费用。

　　事实和理由：

　　____________________________________________________

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

　　保险仲裁申请书5

　　申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

　　仲裁申请书应当载明下列事项：

　　（一）劳动者的姓名、性别、年纪、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的.姓名、职务；

　　（二）仲裁请求和所根据的事实、借口；

　　（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。

　　书写仲裁申请确有困难的，能够表面申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知另一方当事人。

　　法律依据：《劳动争议调解仲裁法》第二十八条

　　保险仲裁申请书6

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________

　　申请请求：

　　1、请求依法裁决被申请人支付申请人20xx年xx月至20xx年xx月期间的加班工资10233.2元。

　　2、依法裁决被申请人支付申请人20xx年xx月份工资960元。

　　3、依法裁决被申请人自20xx年xx月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

　　4、依法裁决被申请人补足申请人20xx年xx月至20xx年xx月期间最低工资差额部分1200元。

　　5、依法裁决被申请人返还20xx年xx月至20xx年xx月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

　　6、依法裁决被申请人为申请人补交20xx年xx月至20xx年xx月期间以及20xx年xx月至20xx年xx月期间的社会保险。

　　事实与理由：

　　20xx年5月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自20xx年1月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的.一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。20xx年3月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

　　__________区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　保险仲裁申请书7

　　申请人：_________，_____，______年__月__日出生，汉族，住址：海南省海口市美兰区下洋_________号

　　被申请人：海口_________市场管理有限公司

　　住址：海口市琼山区府城镇中山南

　　法定代表人：_________

　　申请事项：

　　1.请求确认自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系；

　　2.被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育_____五项_____，具体数额由社会_____征稽部门确定；

　　3.请求被申请人依法向申请人支付自20_________年9月__5日至20_________年3月__3日期间加班工资人民币______384元〔__2_________【（『850÷2__.75』___________0_________3）＋（『850÷2__.75』___________04_________2）】〕；

　　4.请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同____个月的双倍工资差额人民币23045元〔【__47__＋（8_________2_________『__47__÷2__.75』）】_____________〕；

　　5.请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元〔【____＋（__________________『____÷2__.75』）】___________3_________2〕。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-10.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班；从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的'20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他（她）们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”！至此，申请人被被申请人强行辞退。

　　自20xx年9月15日至20xx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。

此致

　　海口市琼山区劳动人事争议劳动委员会

　　申请人：

　　二0一_________年六月三日

　　保险仲裁申请书8

　　申请人：______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，现住________________，联系电话：__________________

　　被申请人：________________限责任公司

　　住所地：__________________

　　法定代表人：______________董事长联系电话：__________________

　　仲裁请求【解除劳动关系仲裁申请书】

　　1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元（9个月_____1800元/月）。

　　3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资14400元（8个月_____1800元/月）

　　4、依法裁决被申请人为申请人补缴从_________年至仲裁期间的.养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。

　　事实与理由

　　申请人从_________年_________月起开始在被申请人处上班，从事车工工作，双方一直未签订书面的合同书。截止到_________年_________月_________日起，被申请人才与申请人签订了为期三年的书面的劳动合同。截止到_________年底单位因经营不善，通知部分人员放假，随时等候消息继续上班。__________年_________月份，被申请人通知我去单位上班，我在单位工作了7个月。后_________年_________月份，单位又通知我回家休息，等单位通知后再来上班。

　　但截至到目前为止，单位仍未通知申请人继续上班。另外申请人在_________年_________月拿到了养老保险手册，手册上表明单位从_________年起就一直未给申请人缴纳过保险费用。申请人认为，被申请人从_________年_________月份起就一直没有提供给申请人上班的工作条件，且长期没有给申请人缴纳过社会保险。因此申请人特向贵委提出申请，要求解除与被申请人之间的劳动关系，请求贵委责令被申请人向申请人支付经济补偿金、未签书面合同期间的双倍工资及_________年到仲裁期间的社会保险费用，维护申请人的合法权益。

此致

　　__________市劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　____年_____月_____日

　　保险仲裁申请书9

　　__________人民法院

　　申请人：______________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，身份证号码________________，住__________市___________________，电话________________

　　被申请人：_____________有限公司

　　地址：_________________市________________

　　法定代表人：______________电话：_____________

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的`经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　申请人：________________

　　_______年_____月_____日

　　保险仲裁申请书10

　　申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________。

　　被申请人：_________________公司名称，住所：_________________营业执照地址，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系方式：_________________。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金￥______元;

　　2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求，可以一并提出)。

　　事实和理由：

　　综上所述，请仲裁委依法维护申请人的合法权益!

此致

　　_____________仲裁委员会

　　申请人：_________________(签名)

　　_____年_____月_____日

　　保险仲裁申请书11

　　劳动_____申请书

　　申请人：________，_____族_________年___月2_______日生

　　地址：_____市________路_________号_________

　　被申请人：__________法定代表人：_________

　　地址：_________电话：_________

　　_____请求

　　1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

　　2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资__________元。

　　3、裁决被申请人支付经济补偿金________元。

　　事实和理由

　　申请人于_________年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会_______年_____月份，申请人根据_____等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

　　被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会_____等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请_____，请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

　　__________市劳动争议_____委员会

　　申请人：

　　_________年_____月________日

　　保险仲裁申请书12

　　申诉人：______;住址：______

　　电话： _________________

　　被诉人： ______ 地址：______

　　法定代表人： ______________ 电话：______

　　仲裁请求事项：

　　一、裁决双方解除劳动合同关系;

　　二、被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

　　1、辅助器具费：135564.50元

　　2、停工留薪工资：18000.00元

　　3、生活护理费： 7______.00元

　　4、伤残补助金：36000.00元

　　5、一次性伤残就业补助金306000.00元

　　6、交通费;1500.00元

　　以上各项共计569064.5元。

　　事实与理由：

　　我于______年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂，从事破碎及维修工作。该岗位包括我在内共有三人，每人月平均工资为______元。______年3月23日晚 7点钟左右，我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏，就去修理，突然右手被皮带卷入滚轮中，导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急治疗，3月28日应被诉人要求转到武穴市第三医院，5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间部分生活费。______年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，______年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定委员会《黄劳鉴字[______]20xx号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。______年3月26双方曾签下协议，被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今已近七个多月，被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰，身心遭受重创。现申诉人为维护自身合法权益，依据国务院《工伤保险条例》及《湖北省实施条例》之规定，诉至贵委，望依法支持诉请，保护劳动者合法权益。

　　附件：

　　一、申诉人身份证明;

　　二、工伤认定决定书;

　　三、劳动能力鉴定结论书;

　　四、假肢装配司法鉴定书

　　五、赔偿详细清单

此致

　　武穴市劳动仲裁委员会

　　申请人：_______

　　二0__年十月二十二日

　　保险仲裁申请书13

　　申请人：（姓名）___

　　性别：___民族：___出生：___

　　原籍：___

　　现住址：___

　　联系电话：___

　　通讯地址：___

　　邮政编码：___

　　委托代理人：（姓名）___

　　性别：___民族：___出生：___

　　原籍：___

　　工作单位：___职务：___

　　现住址：___

　　联系电话：___

　　被申请人：___

　　法定代表人：（姓名）___ 职务： ___

　　住所：___

　　仲裁请求：

　　___未按国家和___的有关法律法规缴纳___的社会基本养老保险费，侵犯了___的社会保险权益。现提出以下要求：

　　1、要求___补缴___在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

　　2、按照有关法律法规规定要求___缴纳因未办理___的社会基本养老保险而产生的___和___应缴的滞纳金，罚款等一切费用。

　　3、___在___的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求___按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

　　事实和理由：

　　___与___20xx年9月签订了___事业单位聘用合同，20xx年8月___申请解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。___从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间___未履行社会基本养老保险费征缴义务。

　　中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的.，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

　　___事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

　　证据清单及有关证据材料

　　1、___

　　2、___

　　3、___

　　4、___

　　申请人：

　　年月日

　　保险仲裁申请书14

　　委托代理人：______ 电话：____

　　住址：__ 邮编：______

　　被申请人：______

　　地址：____

　　法人代表：____

　　请求事项：

　　被申请人支付申请人工资合计人民币141200 元。

　　事实和理由：

　　申请人于______年受聘于被申请人，双方签订劳动合同，约定申请人负责湖南省区域的市场开拓，工资按照底薪加提成的方式支付。然，自_______年7月1日始，被申请人未再支付申请人工资，虽申请人不断索要，但被申请人仍一拖再拖，截至______年______月______日止已拖欠申请人工资共141200元，现要求被申请人支付申请人______年7月1日-______年6月31日工资拖欠款合计人民币141200元。特具此申请，请求你委依法仲裁。

　　此呈

　　南宁市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______

　　______年8月20日

　　保险仲裁申请书15

　　申请人：__，男，20___年_月_日生，原系_公司职员，住广州市海珠区，电话：

　　被申请人：____有限公司，地址：广州市越秀区

　　法定代表人：电话：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失______元;

　　2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

　　3、支付经济补偿金____元(____元);

　　4、合计人民币____元。

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20__年____月应聘到___有限公司，20__年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

　　以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

　　此外，被申请人在申请人两个月的.试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

　　广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：___

　　20__年__月__日

　　保险仲裁申请书16

　　申请人：____，性别：______，汉族，______年______月______日出生，住址：______________。电话：______________。

　　被申请人：________________，住所地：_______________。邮编：_____________。

　　法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。

　　仲裁请求：

　　1、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系；

　　2、请求裁决被申请人向申请人支付______个月经济补偿金______元；

　　3、请求裁决被申请人为申诉人补缴______年______月至______年______月社会保险费。

　　事实与理由：_________________

此致

　　___________人民法院

　　具状人：___________

　　____年_____月_____日

　　保险仲裁申请书17

　　申请人：_______________(姓名)性别：______________民族：_______________出生：_________________年月日原籍：_________________现住址：_________________联系电话：_________________确认有效的通讯地址：_______________

　　委托代理人：_______________(姓名)性别：_______________民族：_______________出生：_______________年月日原籍：_______________工作单位：_______________职务：_____________现住址：____________联系电话：_____________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)职务：_________________住所：_________________联系电话：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)职务：________________住所：_________________联系电话：_________________

　　仲裁请求：

　　1、

　　2、

　　事实和理由：_________________

　　附件：1、《仲裁申请书》副本份;

　　2、证据清单及有关证据材料份。

　　申请人：_________________

　　____年_____月_____日

　　保险仲裁申请书18

　　申请人：____________，性别：______，______年______月______日生，住址：______________________________号电话：________________________

　　被申请人：___________________，地址：______________________________（通讯地址：______________________________）

　　法定代表人：____________电话：______________________________________________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资____________________元；

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款____________________元；

　　3、支付经济补偿金__________个月（每月工资_________________________元，工资报酬的____________%）共_________________________元；

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用；

　　事实与理由：

　　申请人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　往年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的'利润对于____________________有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　____________________________劳动仲裁委员会

　　申请人：____________

　　日期：____________

　　保险仲裁申请书19

　　仲裁请求事项：

　　1.请求依法裁定被申请人支付申请人保险理赔款84000.85元。

　　2.请求依法裁定本案的仲裁费用由被申请人承担。

　　事实和理由：申请人所有的`沪b86626重型自卸货车于被申请人处投保了100万的第三者责任保险及其他保险且附有不计免赔条款，保险期间自9月16日零时起至9月15日二十四时止。206月18日8时34分许，该车在上海市嘉定区真南路沪宜公路路口处与骑电动自行车的王康红相撞并使其受伤。经上海市公安局嘉定分局交通警察支队认定，王康红不承担责任，保险车辆的驾驶员承担全部责任。后经上海市嘉定区人民法院嘉民一(民)初字第3097号民事判决书认定：申请人在交强险限额之外共赔偿王康红各项费用合计人民币334365元。1月9日，经法院协助执行，被申请人给付申请人理赔款246364.15元，扣除律师费4000元，仍然少赔84000.85元。

　　申请人多次交涉无果，特依法申请仲裁，请求贵仲裁委依法仲裁，以维护申请人的合法权益。

此致

　　杭州仲裁委员会

　　申请人(签章)

　　___年___月___日