工伤劳动仲裁申请书

工伤劳动仲裁申请书

　　在法律不断完善的社会中，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候需要注意问题。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的工伤劳动仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　工伤劳动仲裁申请书1

　　申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx

　　被申请人：xx市xxxxxx有限责任公司

　　地址：xx市朝阳区xxx街道xxx号

　　法定代表人：李xx职务：董事长

　　电话：xxxxxxxx邮编：xxxx

　　工伤劳动仲裁申请书2

　　申请人：吉xx，男，xxxx年8月12日生，汉族。

　　工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

　　住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

　　被申请人: xx省xx县xx公司

　　地址：xx省xx县

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的'相关费用，合计105000元。

　　事实与理由:

　　xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

　　此致

敬礼

　　xx县劳动仲裁委员会

　　申请人(签名):

　　工伤劳动仲裁申请书3

　　申请人：xxx，男，xx年4月23日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。

　　被申请人：

　　住所地：

　　法定代表人：xxx

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）；

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元；

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月×30%×12个月×10年）；

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月×18个月）；

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月×75%×12个月×10年）；

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月×12个月）；

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：

　　一、重型开放性颅脑损伤

　　1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血

　　2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血

　　3、颅底骨折鼻漏

　　4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折

　　5、右侧额部头皮挫裂伤

　　二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；

　　三、右侧6、7肋骨骨折；

　　四、有肩锁关节脱位；

　　五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　日期：

　　工伤劳动仲裁申请书4

　　申请人：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　单位地址：

　　法定代表人：

　　联系电话：

　　公司负责人：

　　证明人：

　　住址：

　　职务：

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付xxxxxxx因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用xxxxx元。

　　2、申请被申请人支付xxxx因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费xxxxx元。

　　3、申请被申请人支付xxxxxxx因工伤事故住院期间xxxxx天和出院后xxxx天专人护理（共xxx天×xxxx元）费用xxxx元。

　　4、申请被申请人支付xxxxxxx因工伤事故休息治疗期限xxxx个月工资（xxxx元/月）xxxx元）。

　　5、申请被申请人支付xxxxxxx因工伤事故营养补助费xxxx元。

　　申请被申请人合计支付xxxxxxx因工伤事故总费用xxxxx元。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人xxxxxxx，现年xxxx岁，xx，xxx族，职业xxx。住本市xxxxxxx村。于xxxxx年xxxx月受聘于xxx市xxxxxxx设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚xxxxxxx鞭炮烟花总厂和醴陵xxxxxxx与大瑶xxxxxxx分厂，以及xxxxxxx烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准xxxxx元/天，吃住由xxxxx负责。

　　xxxx年xxx月xxxxx日上午xxx时左右，本人在金刚xxxxxxx鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xxxx市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗xxxxx天。于（注：住院治疗费用共xxx元，已由xxxx公司支付）。于xxxx年xx月xxxx日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与xxxxx公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

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