工伤待遇申请报告

时间：2022-07-15 08:11:45 申请报告我要投稿

工伤待遇申请报告

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工伤待遇申请报告

　　申请人：_________

　　性别：男

　　民族：汉族

　　出生日期：________年_________月_________日出生

　　身份证号：_________________

　　工作单位：_________________

　　住址：_________________

　　电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　电话：_________________

　　_____请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_________年_________月_________日________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

　　________市劳动_____委员会

　　申请人：________________

　　________年________月________日

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