关于从建立传染病社会医疗保险起步
关于从建立传染病社会医疗保险起步
20XX年开春，SARS传染病（重症急性呼吸系统综合症）爆发，疫病所及之处，无不产生巨大的个人成本和社会成本。中国大陆作为重灾区之一，不仅患者的健康遭重创，公共健康安全受威胁，而且面临本地区正常社会经济生活秩序受干扰、商旅群体和投资者信心发生动摇的挑战。消除这些不利影响的短期措施，无疑是倾全社会之力坚决果断地尽快遏制和消除疫情；长期措施则是反思和调整近20多年来的社会经济发展战略，提升公共—卫生投资在财政支出中的地位，加强疾病预防控制和疫病应急系统，改善公共卫生制度，培养全体人民的个人卫生习惯和公共健康道德，原因在于，根据现代医学和健康经济学的研究成果，人类的生存总是与病毒细菌相伴，但疾病能否损害社会成员的整体健康水平或者能否成灾，则取决于个人行为和公共选择（Fuchs，2000）。
如此看来，为了有效抵御未来传染病流行的袭击，国家立法机构和中央政府有必要以抗击SARS灾害为契机，着手推行普及性的传染病社会医疗保险，以便从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险。有鉴于一些引发传染病的因素同时也是产生非传染性疾病的原因，及时防治传染病的措施将有可能同时降低这两类患病风险。普及性的传染病社会医疗保险与政府对非传染性大病患者中脆弱群体的医疗救助并不相互排斥，它与原有的城市社会医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险以及家庭和社区的健康保障功能，也不会产生重大挤出效应，因为这些保障制度实质上没有包括对疫病灾害的考虑。这里建议的传染病专项社会医疗保险计划因而有可能与所有这些现存的保障制度相辅相成，构造出强劲的公共健康安全防护网。
本文的讨论将围绕建立普及性传染病社会医疗保险制度的设想展开。问题是现有的理论和实践还不足以充分支持这一设想，因此拟将借助发展经济学中的社会保障理论和公共部门经济学、公共卫生学以及健康经济学的基本理论，并借鉴发展中国家的健康保障制度创新，来论证设立这一专项社会医疗保险计划的必要性。
一、发展经济学中的社会保障理论创新
提起社会保障，国际上有关发展问题的早期文献几乎都认定，发展中国家由于贫穷支付不起建立这类制度的代价。这一论断，在很大程度上成为众多发展中国家在普及社会医疗保险方面不作为的理由。时至今日，在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域（现代工业和服务业）从业人员才能享有的奢侈品，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一般都被排斥在保险计划之外。然而，后者恰恰是工业化城市化过程中最缺乏经济安全和健康安全、因而最需要保险计划和社会援助项目支持的群体。近20多年来的发展研究和发展中国家的社会保障实践，对主流社会保障理论和政策提出了挑战。
从上个世纪80年代起，以阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）为代表的一些经济学家便尖锐地质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他们认为，这些理论隐含了一个错误的前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普遍适用的模式。然而即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中最经典的例证，就是中国经济改革之前的农村合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金（Dreeze and Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，将发展中国家的社会保障定义为能够消除或者减少被剥夺（depdvahon）和脆弱性（vulnerability）的公共行动。所谓被剥夺，指的是某些群体由于受到现有社会政治经济制度框架的限制而不能获得与其它社会群体平等的权利，例如享受基本健康服务和基础教育的权利。至于脆弱性，指的是欠缺经济和生命安全保障措施的社会群体或成员，在面临老龄、患病、伤残和其它灾害风险时的状态。布格斯和斯特恩认为，以消除或者减少被剥夺和脆弱性为目标的公共行动可以在居民户、社区／社团和国家层面上展开。其具体作用一是预防不测，二是减轻灾难打击，三是应对灾害后果。为此，社会保障体系必须多支柱构造，由个人、家庭、社区／社团、国家、企业和宗教组织等多方参与设立和维护。为了保证制度的可持续性，其设计必须针对目标人群：受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击，另一方面与其面临的社会排斥相联系（Burgess and Stern，1991）。
二、非正规产业医疗保险制度创新
上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医疗保险而言，国际劳工组织支持法语非洲国家，例如塞内加尔，在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。
相似的医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾。不过，印度有着远远领先于非洲的公共卫生制度，例如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目。此外，印度医药市场供给充足，由公立卫生机构、教会医院和私人诊所提供的健康服务在城乡都不难企及。更值得注意的是，印度政府虽然在国际上未被归入强势政府之列，但对金融保险市场一直持有强硬的干预手段。例如，发布行业政策指南，规范银行和保险公司的行为。其中，设有专门条例，规定发放给穷人的贷款应占商业银行贷款总额的最低比率，以及出售给非正规就业者的保险产品占保险公司总销售额的最低比率，并以此作为营业执照审验和登记的一个条件。在此背景下的制度创新主要包括以下三种医疗保险和救助形式：
第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如，克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会（简称MRCMPU）与东印度保险公司签约，协助奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比（2003年1季度汇率：50卢比=1美元），全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的2／3.
第二，非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会（简称SEWA）与印度联合保险公司签约，提供3个档次的住院保险产品：个人缴纳年度保费85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病，以及确证为投保人购买保险之前罹患的非传染性慢性病。目前，这一妇女组织共有92000人参保，约占其成员总数的1/3.
第三，非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利（Kannan，2002）。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。
据笔者观察，非洲和印度医疗保险制度创新的特点首先在于，非正规部门保险项目的发起组织，都是有着某些共同利益的社区／社团。兴办这一项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区／社团的凝聚力。其次，这些保险项目的设计以基本保险理论为依据，主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险，即对单个投保人来说，它可用以规避不确定性最高的收入风险。再次，社区／社团以集体投保的方式克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本提高。社区／社团在集体投保之前负责收缴保费，为此得到保险公司划拨的部分管理费。这样，一方面因为降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者能够获得正规保险服务；另一方面，由于和保险公司挂钩而强化了社区／社团的风险分散能力。
与上述特点相联系，非洲和印度的'非正规保险实践具有几个难以克服的薄弱环节：第一，与保险公司挂钩的项目秉承了商业保险“逆向选择”的特性，排除了最需要保险的健康高风险群体。第二，社区／社团中的穷人在权衡眼前基本生活支出和未来风险防御支出的时候，多数放弃后者，因此使得保险项目自动瞄准了非贫困人口，从而在社区／社团内部产生社会排斥的危险。与社区／社团的保险项目相比，克拉拉邦非正规产业工会的医疗救助显然更有利于减少穷人的脆弱性。第三，高昂的社区／社团管理费用。每个社团都雇用了职业化的项目管理人员，多数社团的办公支出和人工成本都占到保费收缴金额的50%以上。以至于批评者们认为，此类项目的作用，实质上是为那些属于中产阶级的管理人员提供工资和福利保障。克拉拉邦的福利基金多半得到了政府的资助，而且由于包含成员的养老储蓄而有可能寅吃卯粮。古吉拉特邦的非正规产业妇女联合会则依赖国际组织和政府的多种项目资源维持，该组织的保险项目直到目前还由德国、瑞典等发达国家的发展援助机构资助。第四，由社区／社团组织和经办的保险项目具有特定的地域限制，不利于跨地区劳动力流动。
三、对中国的启示
从印度和非洲的经验可以看出，采取市场经济制度的发展中国家完全能够根据本国社会政治经济文化的特点，建立独特的公共卫生制度和医疗保险制度，并利用医疗救济手段援助贫困人口，以满足国民最基本的健康需求。这里有关在中国大陆建立普及性传染病社会医疗保险的设想，从印度经验中获益良多。设想中的传染病专项保险的作用，不仅在于从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险，而且还将有助于“熨平”健康危机带给个人和政府的破坏性收支波动，以满足国民最基本的经济安全需求。
1.现行社会安全网的缺陷
对于处在社会经济剧烈转型期的中国大陆居民，市场化进程在带来经济效率提高的同时也带来计划经济时代所不曾有过的经济风险和收入不确定性。原有的社会保护机制弱化甚至部分解体，新的社会保险、社会援助和社会救济体系尚不足以给予国民充分的安全感。1998年，各类医疗保险覆盖的人口仅占城乡居民总数的27%，2001年，养老保险的覆盖率还不到16%；由于大多数人口的财产和收入水平都不高，未被保险项目覆盖的人口对老龄、患病和其它人身伤害可能带来的财务风险都具有不容忽视的脆弱性。相对于城市人口，农村人口的脆弱性更为严重，因为前者的医疗保险覆盖率达55.9%，而后者的覆盖率仅为12.7%（卫生部，1999；国家统计局，2000）；前者的养老保险覆盖率达29.5%，而后者的覆盖率仅为7.5%（国家统计局，2003）。尽管亲朋好友和邻里互助也能起到风险分担作用，但是这种传统形式的安全网相对于社会经济转型带来的多种风险因素依然十分脆弱。
进一步讲，大陆现有的社会医疗保险构建于城乡社会分割的基础之上，实质上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员及其家庭。广大乡村人口和在城市务工经商的乡村迁移人口都被排斥在外。利润驱动下的商业保险选择的是健康风险较低而经济实力较高的群体。以社区为基础的新型农村合作医疗保险一方面受到参保人群规模微小难以分散风险的限制，另一方面还遭遇管理复杂、行政成本较高、公信度较差、农民支付意愿较低等困难。直到目前，其可持续性依然还是一个尚未解决的难题。更值得注意的是，所有这些保险计划都服从属地原则，因而远远不能满足工业化城市化对促进和保护劳动力流动的需求。SARS疫病爆发过程中城乡之间、地区之间居民相互排斥对社会疏离的加剧、数百万农民工从城市逃回农村带来的疫病扩散风险、患者出于财务限制而拖延就诊和医院出于经费考虑而推诿救治的案例，都清楚地反映出现有社会保护体系城乡分离、条块分割的弊病。建立普及性的传染病社会医疗保险制度，既是维护公共健康安全和经济安全的内在需求，又是形成一个法律上有依据、财务上可持续、并且有利于劳动力流动和社会融合的全民医疗保险制度的必然起点。
2.从传染病社会医疗保险起步的理由
建立一个可持续的普及性社会医疗保险制度，对于中国这样一个拥有13亿人口的发展中大国，社会动员和组织管理难度无疑将会是巨大的。因此，它只能从诊断治疗过程易于标准化的专项疾病保险起步。相对于非传染性慢性病，传染病特别是急性传染病便具有这个特点。此外，传染病的蔓延几乎不受城乡区别影响、不为地理界限阻碍、不被贫富程度限制，这是病菌活动的规律所致。人类若要消除和控制传染病，就必须全体社会成员人人参与、全社会一盘棋统一行动。更不容忽视的是，社会成员抵御传染病的整体能力取决于其最薄弱的环节，正如同木桶的盛水量取决于桶身圆周中最短的木板。在中国大陆，这个最薄弱的环节就是未享有任何医疗保险的乡村人口、特别是城市中的乡村迁移人口。建立普及性传染病社会医疗保险计划，无疑将从财务安排的角度增强这些脆弱群体抵御传染病的能力。也就是说，这一制度设计符合传染病防治有效性的内在要求。
根据近年来一些农村社区合作医疗保险制度试验的结论，制度的建立和持续取决于几个必要条件：第一，政府的政治意愿及其在政策指导、技术援助和组织监督方面发挥作用；第二，民众的保险支付意愿；第三，保险金征缴的法律保障；第四，社区参与管理；第五，医疗服务机构的配合（刘远立、胡善联、饶克勤，）。这些条件在SAILS疫病爆发前虽然或多或少地存在，但是都很微弱，因为高层决策群体和地方政府倾向于借助市场机制解决公共卫生筹资问题，公众对健康保险制度的建立和维护也缺少积极性。SAILS疫病爆发对公共健康和经济安全的危害教育了政府和公众，对于建立健康安全保护制度，双方的政治意愿可以说都具备了。在抗击SARS灾害的过程中，传染病防治法的普及、紧急公共卫生事件应对条例的出台、城市居委会和农村村委会基层动员组织功能的恢复、医务人员前赴后继救死扶伤的英勇行动，都显示其它几个必要制度因素逐渐强化的迹象。有鉴于这些有利条件都与SARS灾害留下的惨痛记忆相联系，普及性的社会医疗保险制度从传染病专项医疗保险出发便成了顺理成章的事情。
3.选择可行的社会保护制度
依据现有的公共经济学和公共卫生理论，传染病预防和治疗都属于公共产品（Stiglitz，1988），因为这类疾病具有极强的外部性：若无有效防治，一人患病，便可能很快传播开来殃及他人，甚至形成疫病危害整个社会。为了防止疫病流行，一个社会必须利用公共财政资源投资于流行病学研究，并维护一个高效的疾病预防、控制和应急系统。与此同时，社会还必须为传染病治疗付费，以便消除治疗环节带给医院和患者双方的财务约束，使传染病治疗服从于及时控制传染源的需要而不取决于患者的个人支付能力。传染病患者免费治疗而由公共财政向医院支付账单，无疑是一种保障公共健康安全的理想方式。
然而在特定社会，最优的方式并不等同于可行的方式。究竟是通过财政税收渠道，还是采用社会医疗保险加医疗救助手段来支付传染病治疗费用，将不得不取决于一个社会现有的政治经济制度框架和公众认同的社会价值。笔者之所以认为普及性的专项保险加救助措施更具可行性，并对传染病群体预防和患者个体治疗这两种公共产品的筹资方式加以区分，把治疗费用筹集和支付这一环节从财政运作渠道分离出来，主要出于以下考虑：
第一，如果采用由财政向医院或者患者支付传染病治疗账单的方式，无论这项资金由地方政府直接筹集还是由中央政府进行专项财政拨款，都需要通过地方财政履行支付程序；在目前的国家行政体系和财政分权制度下，自上而下对地方财政资源分配和使用的约束软弱无力，自下而上的限制则几乎不存在。因此，在行政和财政体制尚未进行更深层次的改革之前，即使设立专项传染病治疗基金，也难以保证有充足的财政投入或者基金不被挪用。深层次的改革不可能一蹴而就，然而建立保障传染病患者及时就医的财务制度却是不可再拖延的事情。近年来一些曾经在大陆得到控制的传染病发病率重又上升，例如性病、结核病、血吸虫病等等，病毒性肝炎呈蔓延趋势，艾滋病流行已进入快速增长期（卫生部，2001），SARS疫病爆发只不过是突出地暴露了公共健康面临的严峻形势。在此背景下选择专项社会医疗保险制度，可谓另辟蹊径以保护国民健康安全和经济安全。
第二，各地各级政府财政状况的差距之大犹如天壤之别，中央政府通过财政转移平衡地区差距的作用也很有限。在政府对公立医院的投资原本就极为不足的情况下，很难设想财政状况较差的地方政府有能力及时支付传染病患者的账单。此外，在疫病爆发的情况下，即使是财政实力较强的政府，在救助传染病患者中的脆弱人群时，也会由于其它项目的巨额应急支出和不可避免的财政收入下降而面临财政困难。据国家发展和改革委员会有关部门估计，2003年中央财政用于防治SARS的开支将超过100亿元，相当于本年度计划用于处理突发灾害的全部应急基金。不难设想，在应对水灾、旱灾、地震和其它自然灾害依然需要拨付救灾救济资金的情况下，中央财政将不得不采用临时筹资手段，或者动用其它公共支出项目的资源。在疫病爆发期间，全国各地无论是否属于疫区，各级地方政府无论财政状况是否拮据，都不得不尽可能增大疫病预防投入。除此而外，疫区政府还须投入公共医疗资源和紧急救助资源，医院对没有能力缴纳医疗费用的SARS患者也不得不采用记账的办法先垫付资金，并期待政府日后通过财政转移予以支付。问题是医院原本就属于非营利机构，一旦财政资源不能及时到位，自身财务必将陷入难以为继的困境。这种灾害后遗症在财政困难的欠发达地区极有可能发生，并且很可能对当地的疾病防治能力和政府的公信度产生长远的损害。
第三，如果设立普及性的传染病医疗保险，我们的社会便能够在大规模的参保人群中分散疾病带来的经济损失风险，从而实现健康人群对患病人群的帮助、非疫区对疫区的支援；此外，还可以借助收入累进税规则，在保费征缴过程中实现不同收入群体之间的社会团结。与此同时，政府还可以利用财政资源为贫困人口支付全部或者部分保费，以便实现对脆弱群体的救助。倘若由保险公司实施保费收支管理，由社区组织参与基金征缴，加之传染病报告制度趋于透明化，必将有利于最广泛地动员国民参与对专项保险基金使用的监督。更重要的是，这种专项保险计划的运行能够提醒政府和民众保持对传染病流行的警惕，长期参与疾病防治行动。
四、小结
由于社会经济的发展、生态环境的变化和人类生活方式的转型，病毒细菌传染会经常发生，非传染性疾病也总会不断地困扰人类。这表明，建立和维护常规的、高效的、普及性的健康安全防护体系已经和修筑维护江河堤坝一样成为社会和个人的必需品。在这个体系中加入强制性社会保险的因素，必将从财务方面时时对政府和个人提出健康风险警醒，并且明确各自应负的责任。从防范传染性疾病起步建立普及性社会医疗保险制度，不仅有助于保护公共健康安全和经济安全，而且有利于促进劳动力流动从而缩小地区差距和城乡差距。这可以说是从社会政策的角度整合城乡二元社会的关键性一步。随着社会财富和个人收入的增长、国家和社会行政能力的提高、公民保险意识的增强，普及性的社会医疗保险必将从传染病专项保险计划扩展到慢性非传染病（心血管疾病、癌症等等）项目。到那个时候，中国也就很可能实现二元经济整合的步伐与二元社会整合的节奏协调一致。这正是建立传染病社会医疗保险的长远社会经济意义之所在。
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