2017年山东医保新政策
2017年山东医保新政策正式出台，下面为大家整理了《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知》和《》，欢迎阅览！
山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知(试行)
鲁人社规〔2017〕8号
各市人力资源社会保障局、财政局：
根据《山东省政府人民办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》(鲁政办发〔2016〕55号)、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发〔2016〕50号)和《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字〔2016〕412号)等文件规定，现就大病保险合规医疗费用补偿有关问题通知如下：
一、职工和居民大病保险合规医疗费用范围
2017年全省职工大病保险合规医疗费用范围为山东省人力资源和社会保障厅《关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》(鲁人社字〔2016〕426号)公布的18种药品(以下简称特药)的费用，其他费用暂不列入职工大病保险资金补偿范围。居民大病保险在山东省人力资源和社会保障厅《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》(鲁人社办发〔2015〕68号)文件确定的合规医疗费用范围基础上，将特药费用纳入补偿范围。
二、对特药实行“三定”管理
为合理使用医保基金，保障患者用药安全，充分发挥职工大病保险精准保障作用，对特药实行“三定”管理，即定责任医师、定医疗机构和定零售药店。责任医师负责对参保患者治疗各个阶段提供医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作;定点医疗机构负责为患者提供特药治疗服务，协助医保经办机构做好特药资格审核确认等工作;定点零售药店负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落实等服务工作。各市应将定点责任医师、医疗机构和零售药店名单向社会公布，方便参保患者就医取药，同时接受社会监督。
使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药品(以下简称非靶向特药)，原则上不实行“三定”管理，按照现行临床治疗规定执行。
三、规范特药管理及费用结算流程
(一)特药使用。对适应症和作用机理相同的靶向治疗药物，原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的，应符合药品使用说明书及卫生计生部门颁布的临床治疗路径。
(二)费用结算。对省统一谈判确定的特药医保结算价格，全省统一执行，统一调整，各市不再进行二次议价。使用特药(含甲磺酸伊马替尼)的费用不计入住院或门诊大病总额控制指标，不纳入药占比考核。各统筹地区医保经办机构要与商业保险承办机构做好衔接工作，尽快与当地特药定点医药机构实行联网结算;暂不能实现联网结算，需个人先行垫付再审核补偿的，要完善费用结算补偿业务流程，确保为参保人提供“一窗口、一站式”服务，提高补偿服务效率。2017年度大病保险费用补偿从1月1日起计算。
(三)异地就医特药管理服务。参保患者在异地就医发生的特药费用，按我省特药规定的医保结算价和有关规定补偿。对本通知下发前已在异地就医取药的患者，应尽量简化审核、评估流程，方便异地参保患者及时享受特药待遇。
四、职工和居民大病保险资金不予支付的特药费用范围
(一)未按规定程序审核确认发生的特药费用;
(二)除异地就医患者外，非经责任医师开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用(非靶向特药除外);
(三)高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用;
(四)经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所发生的费用。
五、其他问题
(一)为确保特药政策及时落地，各市可制定过渡性措施，对供药企业已作为定点或慈善援助点的医药机构及责任医师，本着“先纳入、后规范”的原则，保障患者按时享受待遇。
(二)特药纳入离休干部医疗保障用药范围，经费由原渠道解决。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。
山东省人力资源和社会保障厅
山东省财政厅
2017年3月16日
山东省淄博市关于大病保险经办服务有关问题的.通知
各区县医疗保险事业处、高新区社会保险事业处、文昌湖区人力资源和社会保障综合服务中心、各定点医药机构：
根据《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发[2016]50号)和《山东省人力资源和社会保障厅 山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字[2016]412号)文件精神，大病保险于2017年1月1日起正式实施。为确保有关政策按时落地实施，在省出台有关经办服务规定之前，就我市开展大病保险经办服务工作有关问题，通知如下：
一、大病保险特效药品
已通过省人社部门遴选和谈判确定的部分肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品(以下简称“特药”，名单见附件1)，限定生产厂家、通用名、商品名、剂型、规格、包装及临床适应症。
二、时间安排
大病保险政策实施时间要求紧，本着“先启动、后规范”的原则，分阶段实施。
第一阶段： 2017年第一季度为过渡期，期间特药费用采取现金结算方式，即先由个人支付，后审核报销。
第二阶段：过渡期满后，规范大病保险经办流程，纳入医保信息系统，实行联网即时结算。
三、经办服务
(一)特药“三定”管理
特药实行“三定”管理，即定医疗机构、定零售药店 、定特药责任医师。
1、特药定点医药机构
首批特药定点医疗机构原则上为三级综合、专科医院、县人民医院 (大病保险特药定点医疗机构及责任医师名单见附件2);特药定点药店经确定另行公布。一个医疗年度内，患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点零售药店购药。
特药供应在大病保险启动阶段实行特药定点医疗机构和定点零售药店实行现金结算方式，实现联网后即时结算。部分注射制剂由特药定点药店供应的，由定点药店与处方外配医疗机构进行约定，确保药品配送和使用等后续服务。
2、特药责任医师
特药责任医师负责为参保患者申请特药医保备案及提供治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪;负责为参保患者病情发展后续用药评估确认;同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请赠药手续。
特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。
特药责任医师未确定前及大病保险实施前已使用特药的暂延续原办法，有关规范文件下发后，由相应的责任医师负责。
(二)特药待遇审核及购药流程(暂定)
1.需使用特药治疗的参保患者，由责任医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)协助填写《淄博市大病保险特药使用申请表》(以下简称“《申请表》”，见附件3)，《申请表》暂由医院备案。
2.责任医师根据病情填写《淄博市大病保险特药使用评估表》(以下简称《评估表》，见附件4);
3.患者持《申请表》和《评估表》，身份证或社会保障卡复印件，新确诊患者还需提供基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历等材料，到特药定点医疗机构医保部门审核备案。通过后原则上可以享受1年的特药待遇，期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新确认。
4.参保患者凭《评估表》及责任医师处方购药。特药处方一式两份(可手写)，一份作为报销凭证附件，一份由特药定点医药机构留存。特药一次调配剂量控制在30日用量内。
5.参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。
四、结算方式
特药价格按谈判确定的医保谈判价格进行结算。定点医疗机构或药店要及时落实，将医保谈判价作为药品销售的最终价格。
在有关规范文件下发前，暂实行单独处方、单独发票、单独结算单，并告知参保人留存好相关资料，待系统开发完成上线应用后到社保经办机构窗口现金报销。除特药外的其他医疗费用按原渠道结算。
附件1：纳入山东省大病保险支付范围药品名单
附件2：淄博市大病保险特药定点医疗机构及责任医师名单
附件3：淄博市大病保险特药使用申请表
附件4：淄博市大病保险特药使用评估表
淄博市医疗保险事业处
2017年1月25日
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