青岛大病医保政策(3)

时间：2017-05-31 14:52:06 医疗保险

青岛大病医保政策

　　(六)使用个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;

　　(七)其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

　　第五十二条　定点医药机构应当严格执行社会医疗保险管理规定和医疗服务协议，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，控制统筹支付范围外费用占医疗总费用的比例。

　　定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：

　　(一)无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务;

　　(二)未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施;

　　(三)将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担;

　　(四)使用参保人个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金;

　　(五)无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据;

　　(六)采取挂床住院、叠床住院、虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金;

　　(七)将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围，或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付;

　　(八)擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用，或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构、人员办理;

　　(九)超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务，骗取社会医疗保险基金;

　　(十)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金;

　　(十一)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人提供过度或者无关的检查、治疗，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失;

　　(十二)违反药品或者医疗服务收费价格管理规定，擅自提高收费标准，骗取社会医疗保险基金;

　　(十三)其他违反社会医疗保险管理规定的行为。

　　第五十三条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构对定点医药机构执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况，按年度进行信用等级考核评定，并根据评定结果对定点医药机构及相关工作人员予以奖惩。

　　卫生计生行政主管部门对医疗机构的业务考核结果，纳入社会医疗保险信用等级考核评定。

　　第五十四条　社会保险经办机构应当建立社会医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督检查。

　　第五十五条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构应当加强对定点医药机构遵守社会医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查，并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供，不得伪造、变造或者隐匿。

　　人力资源社会保障、卫生计生、物价、食品药品监管等行政主管部门应当按照各自职责加强对定点医药机构的考核监督，并定期公布定点医药机构医疗费用等相关情况，接受社会监督。

　　第五十六条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构对不属于本部门、本机构职责范围的执法事项，应当移交卫生计生、食品药品监管、物价、税务及公安等行政主管部门。相关部门应当及时处理，不得推诿。

　　第五十七条　人力资源社会保障行政主管部门应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话和投诉信箱，接受举报和投诉，并依法及时处理。

　　属于实名举报或者投诉的，人力资源社会保障行政主管部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。

　　举报内容核实后，人力资源社会保障行政主管部门对实名举报人予以奖励。奖励办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。

　　人力资源社会保障行政主管部门应当对举报人信息予以保密。

　　第五十八条　运用商业保险机制，创新社会医疗保险公共服务。在确保基金和信息安全的前提下，探索推进具有资质的商业保险机构参与社会医疗保险经办服务，提高医疗保险监管和经办服务水平。

　　第七章　法律责任

　　第五十九条　有本办法第五十一条行为之一，骗取社会保险待遇的，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六十条　定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第(一)、(二)、(三)、(五)项行为之一的，由人力资源社会保障行政主管部门对定点医药机构处一千元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上一千元以下罚款;由社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停三个月至六个月的社会医疗保险服务。

　　定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第(二)、(三)项行为之一，给参保人造成经济损失的，相关费用由定点医药机构承担。

　　第六十一条　定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第(四)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)项行为之一，由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，并对定点医药机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五百元以上一千元以下罚款。社会保险经办机构视情节轻重，对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议，对直接负责的医疗保险服务医师、服务药师等医务工作人员暂停六个月至一年的社会医疗保险服务。情节严重的，由人力资源社会保障行政主管部门取消定点医药机构资格，两年内不得重新定点。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六十二条　人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构、社会医疗保险费代收机构及其工作人员有下列情形之一的，由其主管单位责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;造成社会医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的社会医疗保险费，追回已支付的社会医疗保险基金;给用人单位、定点医药机构、参保人造成损失的，依法承担赔偿责任。构成犯罪的.，依法追究刑事责任。

　　(一)违反社会保险基金管理规定，造成社会医疗保险基金损失的;

　　(二)违反规定审批社会医疗保险定点医药机构资格的;

　　(三)未按照规定代收或者拒收参保人缴纳社会医疗保险费的;

　　(四)违反规定核定或者支付社会医疗保险待遇的;

　　(五)泄露用人单位或者个人社会医疗保险信息的;

　　(六)其他违反社会医疗保险法律法规的行为。

　　第八章　附则

　　第六十三条　鼓励有条件的区(市)、用人单位和个人在参加社会医疗保险基础上，建立补充医疗保险或者参加由社会保险经办机构谈判团购的补充医疗保险。职工社会医疗保险参保人可以使用个人账户资金支付补充医疗保险费。

　　第六十四条　本办法所称年度为每年1月1日至12月31日。

　　本办法所称特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

　　本办法所称社区定点医疗机构，是指经人力资源社会保障行政主管部门审定,与社会保险经办机构签订社区医疗服务协议，为社会医疗保险参保人提供门诊统筹、门诊大病等医疗服务的街道(镇)卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗机构。

　　第六十五条　本办法自2015年1月1日起施行。《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(青岛市人民政府令第176号)、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(青岛市人民政府令第191号)、《青岛市人民政府办公厅转发市卫生局等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》(青政办发〔2003〕16号)同时废止。

　　延伸阅读：青岛大病医保走在全国前列

　　率先建立全民补充医疗保险制度，加大对重特大疾病精准保障力度目前41种“救命药”纳入保障范围，5年来保障资金支出逾7.9亿元

　　“原本一个月一万多元的药费，报销后我只花了三千多。服药到一定疗程后还可以享受免费赠药。”家住青岛市区平原路的张敏杰老人上个月例行CT检查时被告知，肺部肿瘤缩小，癌胚抗原指标在正常范围内，她感慨地说：“是青岛出台的好政策救了我的命。”2012年底，她查出罹患肺癌，面对高昂的手术和治疗费陷入困境时，青岛当年在全国率先实施的大病医疗救助制度为她带来了生的希望。根据这项政策，用于治疗非小细胞肺癌的靶向肿瘤药物凯美纳被纳入救助保障范围，原本高昂的药费，大部分可以报销，大大减轻了家庭负担。

　　大病，用国际上常用的一种衡量标准来界定，就是指“灾难性医疗支出”，即一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。此前我市的一项调研显示，全市参保的“重负”患者中，有半数患者及其家庭是因单一药品或药材导致负担过重，而在2012年之前，这些药品或药材多数未纳入医保报销范围。

　　以补齐 “重特大疾病参保患者保障水平较低”这一短板为突破，2012年7月1日，青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度，政府运用谈判降价机制和多方共担机制，将9种特药特材纳入救助保障范围，后来范围不断扩大。来自市社保局的统计显示，目前已有41种针对重特大疾病的救命药品耗材纳入保障范围，5年来全市用于重特大疾病保障的资金支出超过7.9亿元，参保人“花小钱”也能治大病。

　　青岛社保制度的创新与完善带来的利好，让患病5年的张敏杰感受得非常真切。今年64岁的张敏杰曾在医院做过30年的护士，“有什么也别有病”是她最质朴的心愿。“不单是身体上备受病痛折磨，经济方面的压力也很大。为治病而卖房子借钱的患者，我在医院见过不少。”可做梦也想不到，这样的事情摊到她和老伴的身上。

　　2006年张敏杰的老伴查出罹患胃癌，手术治疗前后花费近十万元。“老伴早就下岗，之前还要供儿子读大学，家里积蓄有限，治病的钱大多靠亲戚朋友支援。”2007年老伴去世后，张敏杰就对儿子交代过：“如果我有一天得了这种病，咱能治就治，别乱花钱。”可生活仿佛跟她开了个天大的玩笑。2012年底，单位统一组织的体检中，身高马大、向来极少生病的张敏杰被查出患了肺癌。“感觉就是晴天霹雳，一下子懵了。”手术费用高，远不是张敏杰和儿子所能负担得起的。靶向药物凯美纳疗效显著，但一盒近3000元、每个月服用四盒就要1万多元的花费让张敏杰“望药生畏”。“就算卖房子，咱也得治病。”儿子一番话却让张敏杰倍感压力。不幸中的万幸，2012年7月1日，青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度，把包括凯美纳在内的9种特药特材纳入救助保障范围。

　　“特药特材救助是对重特大疾病患者使用基本医保目录外、治疗必须、疗效确切但是价格昂贵的高值药品耗材进行救助。医保部门与药企经过谈判争取价格让利，并把谈判后的药品耗材纳入保障范围，能够降低大额医疗支出造成家庭灾难性风险的概率。”青岛市社保局社保合作发展处处长魏鹏介绍说。据统计，经过谈判，范围外特药特材价格降幅平均达到30%。来自市社保局的数据显示，2012年7月至2016年底，青岛大病医疗救助保障资金支出7.07亿元，其中特药特材救助4.8万人次，范围外费用大额救助近24万人次。

　　为进一步加大对重特大疾病的精准保障力度，今年1月1日，青岛又在全国率先实施了全民补充医疗保险制度，对重特大疾病的保障实现了由救助制度向社会保险制度的转型升级，政策惠民效应进一步放大。

　　即墨农民赵大爷便是新政策的首批受益者。今年59岁的赵大爷于去年11月查出罹患骨髓增生异常综合征，住院花费了6万多元，出院后还需持续使用专门治疗骨髓增生异常综合征的特效药物地西他滨。但一个月近2万元的药费让原本就不富裕的家庭负担更加沉重。正在全家人为筹措医药费犯愁的时候，青岛全民补充医疗保险制度于今年1月1日启动实施，赵大爷使用的“救命药”纳入了保障范围，今年前3个月，赵大爷使用特药地西他滨的费用总额达3.5万元，个人只负担6900元，减轻家庭医疗负担近80%。

　　据市人社局相关负责人介绍，随着全民补充医疗保险制度实施，我市特药特材报销比例由70%提高至80%，并不设最高支付限额;大额保障报销比例由60%提高至70%，年最高支付额度提高到20万元。制度实施以来，青岛全民补充医保制度覆盖人群不断拓展，全体参保人都享受到了城乡统一的全民补充医保政策，救助种类不断扩大，由原来的9种增加到41种，涵盖了治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病的多种药品耗材。一季度，青岛共有2万多名重特大疾病患者享受到全民补充医疗保险待遇，保障了4万多人次，资金支出共计8652万元。

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