青岛大病医保报销政策(2)

时间：2020-11-24 20:26:16 医疗保险

青岛大病医保报销政策

　　1、属于医疗保险服务医师,且具有主治医师及以上职称;

　　2、执业地点在二级及以上医院;

　　3、医德高尚,临床经验丰富,在相关领域有较高专业技术水平。

　　责任医师需报市社会保险经办机构备案确定。责任医师管理实行总量控制、分类管理。市社会保险经办机构应定期向社会公布责任医师名单。

　　(三)特药、特材救助定点医疗制度

　　1、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院,接受责任医师提供的临床诊治服务。

　　取得特药、特材救助待遇资格的参保患者相应病种的门诊治疗纳入门诊大病管理。未纳入门诊大病管理的重大疾病、罕见疾病,在其治疗药品或医用耗材纳入特药、特材救助管理后,该病种纳入门诊大病管理。

　　2、责任医师应对取得特药、特材救助待遇资格的参保患者认真接诊,特药开药量原则上不超过30日用量;责任医师不得委托其他临床医师开具特药、特材处方;对符合条件但尚未申请特药、特材救助待遇资格的参保患者,应提醒其及时办理相关手续。

　　3、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者凭责任医师处方,在定点特供药店取药。定点医院、责任医师应为参保人积极提供必要的医疗、护理等相关服务,为特药、特材的临床使用创造便利。

　　(四)特药、特材定点特供制度建立大病医疗救助定点取药制。取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应在具备供药条件的特供药店中,选择一家作为其定点特供药店,一个医疗年度内原则上不予变更。

　　定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的,由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请,市社会保险经办机构按规定予以变更,参保患者原定点和新定点的.特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度,按照市人力资源和社会保障行政部门有关规定实施。

　　四、结算管理

　　(一)各定点医疗机构应按医疗保险管理规定,将参保患者在本定点医疗机构医嘱发生的所有医疗费用信息,录入医疗保险信息管理系统。

　　(二)参保患者特药、特材费用在特供药店实行即时结算。特药、特材救助不设立救助起付线。特药、特材费用不纳入定点医院住院或门诊大病总额控制管理。

　　五、__________信息系统管理

　　(一)医疗保险信息管理系统应根据政策调整,及时维护特药、特材及责任医师名单等相关信息。

　　(二)医疗保险信息管理系统应及时维护享有特药、特材救助待遇资格参保患者相关信息,并逐步建立特药、特材待遇资格联网自动核准模式。

　　(三)探索划拨慈善资金参与救助的社会慈善机构与医疗保险信息管理系统之间的对接模式,逐步实现医疗结算、大病救助、民政救助和慈善援助的一单式结算。

　　六、职责与分工

　　(一)人力资源和社会保障行政部门牵头负责大病医疗救助政策制定,跟踪落实相关政策的执行情况,及时调整救助政策。社会保险经办机构负责救助政策的具体实施,救助资金预决算草案的编制和日常管理,以及特药、特材救助的谈判议价、协议制定工作。

　　(二)民政部门负责对低保家庭、低保边缘家庭救助对象的收入、资格认定,向社会保险经办机构提供相关救助对象信息;牵头协调相关部门制定贫困家庭大病医疗“特殊救助”制度。

　　(三)财政部门负责财政补助资金预决算管理、资金拨付、资金监管工作。

　　(四)卫计部门负责监管使用救助资金的医疗机构,规范医疗行为。