河源城乡居民医保政策
1.高血压病(Ⅱ期及以上);2.冠心病;3.慢性心功能不全Ⅱ级以上;4.肝硬化(失代偿期);5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期);6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;7.肺结核(活动期);8.慢性肾功能衰竭(尿毒症期及透析治疗);9.器官移植术后(抗排异反应治疗);10.类风湿性关节炎;11.重症糖尿病;12.恶性肿瘤;13.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);14.再生障碍性贫血;15.血友病;16.中风后遗症;17.帕金森病;18.系统红斑狼疮;19.精神障碍性病症包括强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍(须在精神专科门诊定点医疗机构就诊城乡居民医保基金才予以支付)。
(二)门诊特定病种申请登记。
由参保人填写《河源市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，并从批准之日起享受待遇。
(三)门诊特定病种待遇支付。
门诊特定病种的支付比例和年度累计限额标准另行制定。
参保人同时符合2个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不得同时享受2个病种的限额。门诊特定病种费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种医保待遇。
第二十五条 下列项目可享受一次性补助：
(一)符合计划生育政策分娩的，在定点医疗机构发生的生育医疗费用，自然分娩补助800元、剖宫产补助2000元。分娩同时出现并发症的，在享受一次性补助后仍可享受住院医疗保险待遇，医疗费用顺产超过5000元、剖宫产超过10000元以上部分，符合规定的进入医疗保险基金按比例支付。
(二)接受狂犬疫苗注射的，补助100元;注射狂犬免疫球蛋白的，按门诊统筹规定报销。
上述实际费用额低于补助标准的按实际费用额支付，高于补助标准的按补助标准支付。一次性补助金额列入本人医疗保险年最高支付限额内。
第二十六条 参保人在城乡居民医保基金支付后，个人自付费用累计超过1万元小于2万元(含2万元)部分，由大病保险按40%比例补偿;超过2万元小于5万元(含5万元)部分，由大病保险按45%比例补偿;超过5万元小于10万元(含10万元)部分，由大病保险按50%比例补偿;10万元以上的部分，由大病保险按60%比例补偿。年度补偿累计最高限额为我市上年度城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。
第二十七条 参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。
第二十八条 参保人因就业等原因参加城镇职工基本医疗保险期间，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：
(一)应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。
(二)应当由第三人负担的医疗费用。
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(四)在国外或港、澳、台地区就医的医疗费用。
(五)国家、省、市规定不得由医保基金支付的其他费用。
第四章 城乡居民医保医疗费用结算
第三十条 参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保基金支付的，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。特殊情况(如因信息系统原因、通信中断、个人信息缺失等)下，基本医疗费用不能直接结算的，由参保人垫付后，到参保地的社保经办机构办理报销手续。
第三十一条 参保人因转院或在异地居住、探亲等原因在异地定点医疗机构住院发生的治疗费用，由个人先垫付现金，出院后持疾病诊断证明书、费用明细清单、收费收据的原件及其他相关资料，在规定时间内到参保地的社保经办机构办理报销手续。
第三十二条 各级社保经办机构与定点医疗机构住院费用结算办法，由市社保局制定报市人力资源社会保障、财政部门批准后执行。
第三十三条 普通门诊费用(含一般诊疗费)由各级社保经办机构与各乡镇(街道)、学校普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式结算。村(居)卫生站由各乡镇(街道)卫生院包干结算。
(一)定额包干：社保经办机构按一个年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构人数的普通门诊基金和一般诊疗费总额(普通门诊按每人每年50元，一般诊疗费按每人每年7元包干使用)，作为该普通门诊定点医疗机构当年度定额包干费用，社保经办机构以不超过80%的比例按月预拨。
(二)年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于80%且不超过定额包干费用的，结余额的80%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，20%留作统筹基金;全年定额包干费用使用率低于80%的，结余额的20%补偿给普通门诊定点医疗机构，80%留作统筹基金。
(三)超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，医保基金不予支付。
(四)参保人发生的普通门诊费用和一般诊疗费直接与指定就诊的普通门诊定点医疗机构结算，其中个人支付部分由参保人用现金支付;普通门诊基金支付部分，由普通门诊定点医疗机构先予记账，各级社保经办机构与普通门诊定点医疗机构按规定结算。
第五章 规范管理
第三十四条 建立城乡居民医保信息平台，完善网络建设，逐步实行社会保障卡管理，实现城乡居民医保信息化管理。建立内部审计稽查制度，市社保经办机构负责对各县区城乡居民医保基金收支、运行情况进行内部审计，市、县区社保经办机构负责对各定点医疗机构、定点药店实行网络动态管理、实时监控。
第三十五条 城乡居民医保的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准、参保人就医管理、定点医疗机构管理和考核、特殊检查和特殊治疗管理、医疗费用支付范围管理、用药管理依照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第三十六条 定点医疗机构要严格按照城乡居民医保待遇支付范围和规定提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务，并为参保人提供医疗费用明细清单;凡使用医保规定范围外的治疗时，要征得参保人或其家属同意。
第三十七条 人力资源社会保障局、社保局、乡镇(街道)城乡居民医保办公室在检查城乡居民基本医疗保险情况时，各定点医疗机构、有关单位和个人应该予以配合。
第三十八条 定点医疗机构应该建立医院信息管理系统，按有关要求与市社保局基本医疗保险信息系统联网，确保就医及结算的信息及时、准确和完整。
第三十九条 各级社保局根据管理服务的需要，应按规定与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。
第四十条 加强乡镇(街道)城乡居民医保网点公共服务平台和经办能力建设，配备所需专业人员，为参保人提供方便快捷服务。
第四十一条 各级政府应建立城乡居民医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡居民医保的运行情况，及时解决存在问题，对医保基金的管理、使用和贯彻医保政策的情况进行监督，协调推进城乡居民医保制度顺利实施和平稳运行。
第六章法律责任
第四十二条 任何组织或个人有权举报、投诉定点医疗机构、用人单位、参保人员、医疗保险经办机构和相关部门工作人员涉及城乡居民医保违法违规行为。
第四十三条 医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，依据有关法律法规规定处理。
第四十四条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，依据有关法律法规规定处理。
第四十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关法律法规规定处理：
(一)未履行医疗保险法定职责的;
(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;
(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;
(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;
(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第四十六条 隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，按有关法律、法规规定进行处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章附 则
第四十七条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医保当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。
第四十八条 城乡居民医保经办机构的人员经费和运行、管理费用，由同级财政列入预算安排。
第四十九条 城乡居民医保缴费标准、门诊统筹基金筹资标准、大病保险筹资标准和待遇水平需要调整时，由市人力资源社会保障局会同市发展改革局、市财政局、市卫生局提出意见，经市人民政府批准后执行。
第五十条 本办法实施后，原各县区新型农村合作医疗基金历年结余额，由各县区财政局在1个月内转入辖区内城乡居民医保基金财政专户;全市城镇居民医保基金历年结余额，由市人力资源社会保障局提供各县区基金历年结余情况，经确认后市财政局在1个月内分别转入各县区城乡居民医保基金财政专户，与各县区原新型农村合作医疗基金合并为城乡居民基本医疗保险基金。
第五十一条 本办法自2014年1月1日起施行，有效期5年。各县区可依据本地实际制定相应实施细则。《河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(河府〔2008〕76号)和《河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法》(河劳社〔2009〕75号)等文件同时废止;此前我市出台的涉及城乡居民医保有关政策规定，与本办法不一致的，以本办法为准(2013年度已缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保人，继续按我市城镇居民基本医疗保险相关政策享受待遇至2014年6月30日)。
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