南昌城乡居民医保制度
第二十七条 建立城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，2016年从城乡居民基本医疗保险基金中按每人每年32元的标准划出作为城乡居民大病保险的保费，城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。
在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金(含门诊特殊慢性病)年度最高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付;住院统筹基金支付费用4.5万元以下部分按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付;4.5万元至10万元段内由承办城乡居民大病保险的公司按照90%的比例支付。
城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付费用4.5万元以下的，参保居民年度累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入〔(城镇居民人数*上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数*上上年度农民人均纯收入)/(城镇居民人数+农村居民人数)〕以上的医疗费用，由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付。大学生人数不列入城乡居民加权收入的人数计算。
城乡居民大病保险特殊用药支付政策由承办城乡居民大病保险的公司按照国家和省人社厅有关文件执行。
城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险年度一致，城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元，享受大病保险特殊用药的参保居民最高额度在35万元的基础上作相应额度的增加。
第二十八条 城乡居民大病保险保费划入标准、起付线、最高限额等可根据大病保险基金运行情况和政策的变化进行适时调整。
城乡居民大病保险实施办法另行制定执行。
第二十九条 城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三大目录)的规定。
住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付;使用乙类药品，个人需先自付15%后，再按照规定的比例报销。
住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例支付;乙类诊疗项目个人需先支付10%后，再按照规定的比例支付;丙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。
城乡居民基本医疗保险体内置放材料的最高限价标准为10000元。
参保居民住院床位费报销标准，按照一级(含一级以下)医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行;低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。
第三十条 参保居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等发生的符合规定的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，并由普通门诊统筹基金按规定支付。
符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：单胎顺产1000元，多胎顺产1500元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。
第三十一条 未成年人风险补偿。未成年人因疾病或意外事故死亡者，由统筹基金另行一次性支付死亡补偿金10000元(不含在45000元以内);未成年人(不含在校大学生)因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费，由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。
第三十二条 参保居民因急诊、急救就近在本市非医保定点医疗机构住院或出差、探亲等期间因急诊、急救在本市以外当地医保定点医疗机构住院的，按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。
第三十三条 经市、县(区)医疗保险经办机构审批转往本市以外医保定点医疗机构住院的按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。
未经市、县(区)医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的，起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。
第三十四条 参保居民跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年度医疗费用计入次年累计计算。
第三十五条 参保居民因下列情况造成的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在国外或港、澳、台地区就医的;
(五)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪等所致的;
(六)按有关规定不予支付的其他情形。
第五章 医疗保险服务
第三十六条 城乡居民基本医疗保险实行市、县(区)两级经办、基金风险调剂的城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，积极创造条件尽快实现基金统收统支的市级统筹制度。
每年从筹集的城乡居民(包括在校大学生，下同)基本医疗保险基金总额中按3%的比例提取风险调剂金，实行专款专用、收支两条线管理。风险调剂金规模维持在上年度基金总额的10%，达到规定的规模后，不再提取。市本级及县(区)原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的历年结余基金纳入市级统筹预算管理范围。
城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定执行。
第三十七条 市医疗保险经办机构负责经办本市辖区内大学生参加城乡居民基本医疗保险的相关工作;各县(区)医疗保险经办机构负责经办本行政区域内的城乡居民基本医疗保险工作。
第三十八条 医疗保险经办机构职责
(一)负责城乡居民医疗保险业务查询服务，进行城乡居民医疗保险业务调查和统计;
(二)负责基金征缴和待遇支付等工作;
(三)市级医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险基金管理、预决算编制及运行分析，制定全市统一的城乡居民基本医疗保险业务经办流程，并组织实施。
第三十九条 市本级及各县(区)医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需日常工作经费列入同级财政年度预算，不得在基金中列支。市、县(区)财政安排考核激励经费维持原政策不变，可适时调整增加。
第四十条 建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统，提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。
市人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险信息系统软硬件建设及维护;市财政局负责安排城乡居民基本医疗保险信息系统(含软硬件)建设及维护费用。
县(区)财政局负责安排辖区内定点医疗机构对接市城乡居民基本医疗保险信息系统所需电脑、打印机、刷卡机及网络费用。县(区)医疗保险经办机构负责为辖区内定点医疗机构对接城乡居民基本医疗保险信息系统及相关设备的联网工作。
第四十一条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构及定点零售药店(以下简称两定机构)管理，两定机构的准入与退出由市人力资源和社会保障局确定，并在官网上向社会公布。
医疗保险经办机构与两定机构之间实行协议管理。市医疗保险经办机构统一从取得定点资格的两定机构中择优签订服务协议的，县(区)医疗保险经办机构不再另行签订服务协议。对各自辖区内取得定点资格的两定机构未与市医疗保险经办机构签订服务协议的，各县(区)医疗保险经办机构可根据需要按照全市统一的政策择优签订协议。服务协议应明确双方的权利、责任和义务。协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，由违约方承担相应的责任。各医疗保险经办机构与两定机构签订的协议书必须报市人力资源和社会保障局备案后执行。
第四十二条 两定机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议，配备专(兼)职管理人员，做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。
第四十三条 参保居民需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡到定点医疗机构就医。加载金融功能的社会保障卡(参保卡)实行首卡免费。原社会保障卡制卡费用根据城乡居民基本医疗保险两级属地经办原则，所需费用由属地财政支付。社会保障卡如有遗失损坏的，由参保居民自行承担制卡费用。
第四十四条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和参保卡(证)信息，严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第四十五条 参保居民因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，须携带社会保障卡到参保地的市或县(区)医疗保险经办机构办理转院登记备案手续。
第六章 费用结算
第四十六条 参保居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付;统筹基金应支付的部分和大病保险公司承担的部分，由医保经办机构统一与定点医疗机构实行即时结算，分别承担。
第四十七条 参保居民非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在本市非医保定点医疗机构、在本市以外未联网的医保定点医疗机构住院治疗的，出院后持身份证、医保卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。
第四十八条 参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。
第四十九条 参保居民办理入院前因同一病种在定点医疗机构发生的门诊诊疗与转入住院的费用纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保的医疗保险经办机构按住院政策规定报销，报销金额在定点医疗机构预留的质量保证金中扣除。
第五十条 医疗保险经办机构应按月与定点医疗机构结算费用时预留一定比例的质量保证金，根据年度考核结果返还。考核办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。
第七章 监督管理
第五十一条 市、县(区)人力资源和社会保障局、财政局应加强基金支出监督管理，市、县(区)医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围，加强基金支付审核，任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。
第五十二条 参保居民对市、县(区)医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇支付和经办管理措施不服的，可向上级医疗保险经办机构提出复查，也可依法提出行政复议。
第五十三条 市、县(区)医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期向市人力资源和社会保障局报送城乡居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受市、县(区)审计、财政局的审计和监督。
第五十四条 市人力资源和社会保障局、市财政局对城乡居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在当期基金结余低于5%时应及时提出平衡收支的对策和措施。
第五十五条 建立城乡居民基本医疗保险经办工作的监督考核制度，市人力资源和社会保障局会同市财政局对市、县(区)医疗保险经办工作进行监督和考核。监督考核办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。
市财政局安排的考核激励经费，根据市人力资源和社会保障局、市财政局监督考核的结果拨付给市、县(区)医疗保险经办机构。
第五十六条 市人力资源和社会保障局设立并公布监督举报电话，任何单位或个人发现参保居民、定点医药机构、医疗保险经办机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的行为，应向市人力资源和社会保障局举报，经核查举报属实的，按规定给予举报人一定的奖励，具体奖励办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定执行。
第五十七条 城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第五十八条 县(区)人民政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，并将乡镇人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。
乡(镇)人民政府、街道办事处负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织、基金征缴和政策宣传工作;组织好本辖区内农村居民的参保及参保资金征缴工作。以村委会为单位的，由村委会负责对参加城乡居民基本医疗保险的农村居民按村、组、户进行认真登记造册，详细做好新增、退保农村居民记录，并收取参加城乡居民医疗保险农村居民个人应缴资金;乡镇、街道医疗保险经办机构在收缴农村居民参保资金的同时，要以村为单位，认真仔细核实参保农村居民名册、资格和证明材料等，并按乡、村、组户列序及时录入参保农村居民完整信息，并向制卡部门申请制作、发放社会保障卡。
第五十九条 各县(区)人力资源和社会保障局在本办法执行过程中遇有地区性差异的特殊病种情况时，可提出相关建议报市人力资源和社会保障局研究确定。
第六十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第六十一条 本办法自2016年1月1日起试行，市、县(区)人民政府及相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法颁布实施之日起废止。
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