2017宁夏职工医疗保险自治区级统筹制度
据悉，自治区政府第79次常务会议审议通过的《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》明确，从2017年起推行“统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统”的城镇职工医保区级统筹制度。
自治区政府第79次常务会议审议通过的《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》明确，从2017年起推行“统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统”的城镇职工医保区级统筹制度。这是我区提高社保制度公平性，让百姓享有更多获得感的重大惠民政策。
关键词 参保范围和征缴标准
【变化】区级统筹前大额医疗补助年缴费标准72元-156元不等，2017年统一为156元
《意见》指出，全区所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等(以下简称“参保人员”)均可以按照《意见》的规定参保缴费。简单地说就是除了城乡居民医保覆盖范围的人群都可以按照这个办法参加职工医疗保险。
参加职工基本医疗保险的人员，不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。
《意见》明确了用人单位和职工个人的缴费标准：
——缴费基数的核定。参保人员工资收入高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数;低于60%的，按60%核定缴费基数。
——征缴费率的确定。用人单位按本单位职工工资总额的8%按月缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。对于灵活就业人员在年内新参保的，由社保经办机构核定本年度剩余月份应缴费用，由参保人员一次性缴纳;已参保的，在当年第四季度核定下一年度应缴费用，由参保人员在当年12月底前一次性缴纳。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到男30年、女25年及以上的(含视同缴费年限)，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。
——普通门诊统筹费率。按自治区城镇在岗职工上上年度平均工资的0.6%计算，由各级社保经办机构从基本医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取。
——大额医疗补助缴费标准。参加职工基本医疗保险应同时参加大额医疗补助，大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次，2017年大额医疗补助缴费标准为156元/人，以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。大额医疗补助实行按月或按季度缴费，由社保经办机构从参保职工个人账户中代扣代缴，有条件的用人单位可以为职工缴纳大额医疗补助费用。
而在区级统筹前，银川市和中卫市的年大额医疗补助缴费标准为156元，吴忠市为90元，石嘴山市72元，固原市120元。
——缴费年限的补足。参保人员退休时累计缴费年限达不到男30年、女25年的，按照相关规定，对职工应参保未参保年限，按照应补缴年度上一年自治区在岗职工平均工资×6%补缴;对视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的缴费年限合并计算后，仍然达不到男30年、女25年的，办理法定退休手续时，按退休时上年度自治区在岗职工平均工资×10%(当年的城镇职工医疗保险缴费费率)×(男30年、女25年-已有缴费年限)补缴。
关键词 统一后的待遇标准
【变化】报销起付标准一级医疗机构从普遍200元调整为300元;三级甲等综合医疗机构从最低700元统调为1200元
——个人账户如何支付和使用?
个人账户可以用来支付医保有关目录规定的范围，同时允许个人账户资金支付定点医疗机构住院个人自负费用、门诊非医保诊疗项目和药品费用、协议零售药店非医保药品、消毒用品和医疗器械(具)费用，切实提高个人账户基金使用效率。个人账户资金及利息归个人所有，可结转使用。参保人员死亡的，个人账户结余资金由法定继承人依法继承。
——住院治疗后按什么标准和水平报销?
参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金(或大额医疗补助资金)和参保人员按规定比例承担。一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级医疗机构、三级乙等医疗机构(含三级甲等专科医疗机构)、三级甲等综合医疗机构城镇职工基本医疗保险起付标准分别为300元、500元、800元、1200元，起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为95%、90%、85%、80%。而在区级统筹前，银川市分别为200元、400元、500元、800元;石嘴山市和吴忠市分别为200元、400元、400元、700元;固原市和中卫市分别为200元、400元、400元、800元。
参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院的，个人自付的起付标准按80%计算;城镇职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%，累计支付40万元以上的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%。
——门急诊急救费用是否纳入住院报销范围?
参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中;参保人员因突发疾病在门诊急救抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用报销。参保人员在协议医疗机构住院治疗期间，因所在医疗机构医学检查条件有限，由医疗机构委托其他医疗机构所做的符合基本医疗保险规定的医学检查、诊断费用，可以计入住院医疗费用之中。
——保险关系转移接续、异地就医结算及转诊转院按什么规定执行?
除急诊急救、恶性肿瘤、透析住院、器官移植等特殊情况外，均需按规定分级诊疗和转院，未按规定转院直接到区内三级医疗机构和区外住院的，报销比例减半。异地安置居住人员，需办理异地就医备案手续，方可在经办机构规定的协议医疗机构享受异地就医直接结算。
关键词 待遇享受时间及缓缴规定
【变化】首次缴费后享受待遇等待期统一调整为6个月，困难企业缓缴期限延长为不超过12个月
用人单位及其职工参加职工基本医疗保险的，自缴费之月起享受职工基本医疗保险个人账户待遇，次月起享受其他各项医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，自缴费之日起当月享受职工基本医疗保险个人账户待遇，缴费满6个月后享受基本医疗保险门诊统筹和住院等待遇。未达到法定退休年龄停止缴费的，自停止缴费日起不享受医疗保险待遇。值得注意的是，参保人员首次缴费后享受待遇等待期统一调整为6个月，而之前最快的是即缴即可享受，慢一点的是次月起享受，更慢的是3个月到6个月。
参加职工基本医疗保险的用人单位连续3个月不缴纳医疗保险费的，社保经办机构应从欠费的第四个月起，停止支付其职工医疗保险待遇，补缴拖欠费用后恢复待遇，停止期间的住院、普通门诊统筹和门诊大病待遇予以补支，个人账户资金予以补划。补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。对确因经营困难用人单位可依规与医保经办机构签订缓交协议，缓缴最长不超过12个月。
缓缴期间参保职工个人正常享受(除个人账户划入资金外)职工基本医疗保险相关待遇。以灵活就业人员身份参保中断缴费的，从中断缴费的次月起，停止支付住院、普通门诊统筹和门诊大病医疗保险待遇，个人账户可以继续使用。中断缴费后续保的，只能补缴中断缴费期间的缴费年限，实际缴费年限可以与补缴年限合并计算，中断缴费期间不享受住院、门诊统筹医疗保险待遇，不补划个人账户。未补缴的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保后，享受待遇执行新参保人员待遇享受时间。
新闻链接：
日前，宁夏回族自治区政府下发《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》，明确提出，2017年起，我区将建立覆盖全区的统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统的职工医疗保险自治区级统筹制度。
据了解，我区城镇职工基本医疗保险制度自1999年建立并实施，对维护职工的医疗保障权益发回了重要作用。经过17年的改革和完善，目前已建成包括门诊保障、住院保障和大额医疗保障，以及公务员医疗补助、企业补充医疗保险在内的制度体系。截至11月底，今年全区城镇职工基本医疗保险参保117.28万人，住院政策范围内平均报销比例达到70%以上。
但随着制度的深入实施，也暴露出一些问题。我区人口总量小，统筹层次低导致社会保险大数法则难以体现，基金抗风险能力先天不足;市级统筹地市间参保缴费、保障水平有差距，资料资源分布不平衡，致使参保人无法在全区范围内公平享受医保待遇，等等。为提高我区职工医疗保险综合保障绩效，自治区政府今年将城镇职工基本医疗保险自治区级统筹列入民生计划。《意见》提出，从统一参保范围、政策标准、经办服务、基金管理、协议管理和信息系统六个方面实施自治区级统筹。
统一参保征缴
参保范围：全区所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等(以下简称“参保人员”)应当参加职工医疗保险。参加职工医疗保险的.人员，不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。
筹资标准：基本医疗保险。参保人员缴费基数高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数;低于60%的，按60%核定缴费基数。普通门诊统筹。按上上年度自治区城镇在岗职工平均工资的0.6%计算，由各级社保经办机构从医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取。大额医疗补助。参加职工医疗保险应同时参加大额医疗补助，大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次，2017年大额医疗补助缴费标准为156元/人，以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。
缴费年限补足：参保人员退休时缴费年限不足或在职期间因用人单位原因造成职工实际缴费年限损失的，按照《自治区人民政府办公厅转发〈自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见〉的通知》和《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》规定执行。
移交管理：按政策规定移交我区管理的退休人员，由所在用人单位或者同级财政部门按自治区上年度城镇在岗职工平均工资的10%，一次性缴纳10年医疗保险费后纳入职工医疗保险并享受退休人员医疗保险待遇。
统一待遇标准
个人账户及门诊。职工医疗保险待遇包括个人账户、门诊统筹、住院保障等。个人账户以本人上年度平均月缴费基数或本人上年度平均基本养老金为基数划入，45周岁以下的按照3.3%划入，45周岁(含)以上的按4%划入;退休人员按照4%划入。本人工资或基本养老金低于上年度城镇在岗职工平均工资60%的，按60%为基数划入;高于300%的，按300%为基数划入。职工医疗保险门诊统筹分普通门诊统筹和门诊大病统筹。普通门诊统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》执行。门诊大病统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的意见》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整自治区医疗保险门诊大病签约医疗机构的通知》等文件执行。
住院保障。参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金(或大额医疗补助资金)和参保人员按规定比例承担。一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级医疗机构、三级乙等医疗机构(含三级甲等专科医疗机构)、三级甲等综合医疗机构职工医疗保险起付标准分别为300元、500元、800元、1200元，起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为95%、90%、85%、80%;参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院的，个人自付的起付标准按80%计算;职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%，累计支付40万元以上的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%。
支付范围。职工医疗保险待遇支付(按病种付费方式除外)执行自治区基本医疗保险“三项目录”的规定，其中，基本医疗保险药品和基本药物品种按照同样的支付比例支付;诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用耗材按照《自治区劳动和社会保障厅财政厅卫生厅物价局关于印发〈宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录〉的通知》执行。
统一基金管理
自2017年起，全区职工医疗保险基金纳入自治区统一管理，统筹基金实行调剂金制度。各级人民政府负有与财政管理体制相适应的征收、管理和支付责任。各分统筹地区每年将统筹基金收入的一定比例上解作为自治区调剂金，剩余基金(含历年结余基金)由自治区委托各分统筹地区管理，在分统筹区域内基金实行统收统支。各分统筹地区经自治区批准动用历年结余基金后仍然出现基金缺口的，启动调剂金制度，由自治区根据基金需要量确定调剂额度并进行调剂。基金调剂应与分统筹地区年度参保扩面征缴和控制医疗费用增长任务等指标挂钩。职工医疗保险基金实行年度预决算和绩效考核制度。职工基本医疗保险基金、大额医疗补助基金和门诊统筹基金分账管理，但可互相调剂使用。职工医疗保险自治区级统筹基金管理办法和基金调剂办法由自治区人力资源和社会保障厅会同自治区财政厅另行制定。
统一经办服务
全区实行统一的职工医疗保险经办服务规程，由自治区社会保险事业管理局结合“五险合一”经办要求，并依据自治区现行职工医疗保险参保缴费、待遇享受、转诊转院、异地就医、付费方式等规定，制定业务经办规程并发布实施。
统一协议管理
自治区级统筹前各地协议医疗机构和协议零售药店，统筹后作为全区基本医疗保险协议医疗机构和协议零售药店予以互认。新申请协议医疗机构和协议零售药店，由自治区社会保险事务管理局委托各地社会保险经办机构实行协议管理，并报同级人力资源和社会保障局备案。
统一信息系统
依托社会保障卡系统，建立全区统一的、涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院、协议管理、财务结算等各个环节的职工医疗保险信息管理系统，依托自治区政务大数据服务平台，逐步实现与卫生计生、公安、民政、残联等部门相关信息系统的信息数据资源共享。逐步建立职工基本医疗保险、大额医疗补助、各类补充保险和城乡社会医疗救助衔接机制，实行“一站式”即时结算服务。
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