凉山州城镇职工医疗保险制度

时间：2022-06-20 16:17:12 医疗保险我要投稿

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2017凉山州城镇职工医疗保险制度

　　城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。下面小编为大家收集的2017凉山州城镇职工医疗保险制度，欢迎阅读!

2017凉山州城镇职工医疗保险制度

　　一、城镇职工医疗保险制度

　　城镇职工医疗保险制度是指国家或地区按照保险原则为解决城镇职工防病治病筹集、分配和使用的医疗保险基金的制度。

　　二、住院医疗待遇

　　(1) 起付标准

　　参保人员在定点医疗机构住院发生的符合政策范围内住院费用，实行单次结算，根据住院医院级别收取起付线，三级医院起付线标准为;退休职工500元、在职职工：550元;

　　一个自然年度多次住院的，从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元，但退休人员起付线不得低于100元，在职人员不得低于200元，精神病及二类重症慢性病疾病患者一个自然年度内只负担一次起付线。

　　(2) 报销比例

　　起付标准以上至最高限额以下的符合政策范围内的住院医疗费用报销比例：三级医院退休87% (个人自付13%)、在职84% (个人自付16%)。

　　(3) 药品目录和医用材料、特殊植入材料报销比例

　　医保药品目录严格按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育报销药品目录》2010年版执行;住院期间使用的《药品目录》中的乙类药品，个人先付10%，使用进口药品个人先自付40%;

　　住院期间使用的卫生材料个人自付20%，按规定具备审批手续符合报销的国产或进口体内植入材料，个人自付比例为：1万元以内的先自付20%; 1万元到5万元以内的自付25%;5万元到10万元的自付30%; 10万元以上的自付35%;剩余部分按定点医院级别审核报销。

　　一个自然年度内统筹基金支付封顶线25万元。

　　一个自然年度内补充医疗保险支付封顶线18万元。

　　住院床位费报销标准：二级以上定点医院为每床每日20元。

　　(四)急诊科费用的报销

　　※因"急、危、重症"在急诊科抢救发生的费用待病情稳定后收入住院治疗的，在急诊科抢救时发生的符合基本医疗保险政策支付的医疗费用可纳入住院费用报销。报销流程：费用发票、明细清单、〃危、急、重"症审请单、病危通知书、门诊病历，先在我科医保办初步审核后需到相关医保签字备案，病员进入病区后或出院前必须将相关手续、发票交医保办城镇职工医保窗口，如未及时交审批门诊抢救发票所造成的损失自行负责。

　　※参保人员因"危、重、急"在定点医院急诊科抢救治疗死亡的费用，其在急诊科抢救发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用全额报销。

　　※参保人员因"危、重、急"在急诊科抢救治疗痊愈的和未抢救的费用其在急诊科发生的医疗费用由本人个人账户支付，统筹基金不予支付。

　　(五)外伤病人的费用审批：凡因意外受伤、食物中毒、药物中毒等入院，需作外伤鉴定后才纳入医保报销;打架、斗殴有第三责任方的外伤、吸毒、酗酒所致的外伤、工伤、医疗事故等意外伤害不纳入医保报销范围;生育暂未纳入医疗保险报销范围。

　　病员住院预交款按总费用的30%缴收。

　　因疾病需要转上级医疗机构治疗的需在当地三级医院开具转院证，并在医保中心备案，转入上级医院住院的，应在医保经办机构备案后15个工作日内入院。

　　(6)异地就医结算：四川省城镇职工异地就医是指城镇职工疾疗保精参保人员在参保地以外的地区就医的行为;凡符合异地就医条件的参保人员住院只需缴纳--定的住院预交金，就可由就医医院与医保经办机构进行结算，称为医疗保险异地就医即时结算，我院于2015年3月成功开通省异地结算平台结算工作。

　　异地就医条件:参保人员需先在参保地办理了异地就医备案等相关手续后才能通过省缀平台持卡结算异地医疗费用。

　　异地就医人员需办理异地就医登记备案条件：一是退休异地安置和长期异地居住的;二是因疾病治疗需要转到参保市(州)以外就医的(符合转诊转院的);三是参保人员因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊抢救的。

　　探亲、旅游、出差、外伤等在异地突发急症抢救住院登记备案：参保人员在省内其他市(州)因急诊抢救入院和外伤入院的，可在办理入院手续后及时以电话、传真、医院网络等方式向参保地医保经办机构申请办理异地就医登记备案手续,同时提交就医医疗机构名称、入院诊断、门诊抢救病历等资料，参保地医保经办机构审批同意并登记备案信息后，可即时结算医疗费用。

　　异地的医疗费用报销政策：异地就医原则遵循"参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算"的原则。对未办理异地就医登记备案或在异地非定点医疗机构发生的就医费用均不予报销。

　　异地就医办理入院手续流程：符合异地就诊的异地参保病员在办理入院进入病区进行人证相符核对无误后，请病员提供本人社会保障卡、相关身份证明、转院证或异地安置证明、入院卡及时到医保办办理异地结算入院登记，经参保地审核同意可登记备案，登记备案信息作为参保地经办机构判断是否享受异地就医即时结算待遇的基础信息;入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按照医疗保险政策结算个人支付费用时多退少补。

　　三、重症慢性疾病门诊医疗待遇：

　　重症慢性疾病病种：

　　一类病种：糖尿病、高血压(II、III级)、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神病、肝碩化、慢性病毒性肝炎(乙、丙、丁型)、帕金森氏病、心脏病、慢性阻塞性肺病(中度以上)、类风湿关节炎。

　　二类病种：肿瘤病人的补充放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后(肝、肾、骨、骨髓、心脏瓣膜)免疫抑制药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血。重症慢性疾病门诊医疗待遇：

　　在个人账户金用完后，当年继续治疗该病种所发生的符合基本医疗保险政策范围的门诊医疗费用，由统筹基金支付65%;

　　一个自然年度统筹基金最高支付限额：

　　一类病总金额2000元，医保支付1300元;二类病总金额1600元，医保支付10400元;同时患有两种及两种以上的一类重症慢性病医保最高支付限额不超过2600元;同时患一类、二类重症慢性疾病的，医保最高不超过13000元;同时患两种及以上二类重症慢性疾病的，医保最高支付限额不超过20800元。

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