门诊看病可以使用医保吗?

时间:2018-01-24 14:01:07 医疗保险 我要投稿

门诊看病可以使用医保吗?

  门诊看病医保也“买单”无需垫付

  一、什么是门诊统筹

  门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式。简单地说,就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。沈阳门诊统筹必须先选定点医院,不然临时有病看门诊无法即刻享受门诊统筹待遇。选择定点医院其他医保待遇是不受影响的。

  二、门诊统筹适用人群

  凡参加我市市级统筹范围内的城镇职工基本医疗保险的人员。

  三、如何选择定点医院

  1、参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口办理门诊统筹定点医疗机构的选定;

  2、参保人员可到沈阳市城镇职工、城镇居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构;

  3、参保人员可拨打市医保局语音电话96856,按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构;

  4、参保人员可通过市区内分布的`医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构;

  5、参保人员可通过登陆市医保局网站选定门诊统筹定点医疗机构。

  四、门诊统筹如何就医并结算

  参保人员须持本人社会保障卡(或医疗保险卡)和《就医手册》到选定的门诊统筹定点医疗机构就医。

  在定点医疗机构门诊就医,个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分,应由统筹基金支付的费用,由市医保局与定点医疗机构直接结算;在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医,门诊统筹基金不予支付。

  五、门诊统筹起付标准及高支付限额

  一个自然年度内,发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元。城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金月最高支付限额为150元(不含门诊手术治疗病种)。

  六、门诊统筹支付比例

  起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊统筹基金每次支付比例为在职职工60%、退休人员65%,其中一般诊察费每次支付比例为80%(不含门诊手术治疗病种)。

  七、门诊统筹支付疾病范围

  参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种的普通门诊就医,符合城镇职工基本医疗保险支付范围的,按规定标准给予支付。

  八、门诊统筹支付药品范围

  1、普通门诊统筹药品范围:符合《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)及《辽宁省纳入基本药物管理的补充药品目录》(2011版)中甲类药品均由门诊统筹基金按规定标准给予支付,其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物,须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付;

  2、门诊统筹手术治疗病种药品范围:门诊统筹手术治疗病种实行按病种管理,使用药品按现行《辽宁省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》(2010年版)执行。

  九、门诊统筹手术治疗病种自付定额标准

  门诊统筹手术治疗病种实行定额管理,参保人员只需承担自付部分,门诊统筹手术治疗病种参保人员自付定额(每次)标准如下:

  1、脂肪瘤(含皮脂腺囊肿)切除术单发60元、多发100元;

  2、乳腺肿物切除术单发120元、多发200元;

  3、腱鞘囊肿剥离术120元;

  4、白内障手术治疗300元、白内障手术治疗(人工晶体植入术)400元+人工晶体自付部分;

  5、翼状胬肉切除术140元、翼状胬肉切除术(干细胞移植)240元;

  6、宫颈息肉80元;

  7、诊断性刮宫术80元。

  十、门诊统筹定点医院可否变更

  参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认,一个自然年度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构,参保人员可在当年9月1日至11月30日办理。

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