吉林省白城医保新政策细则
白城医保新政策
文件较长，小编截取与白城市民相关信息如下：
【统一缴费标准】
一、城镇职工基本医疗保险缴费标准。
1.缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，单位缴费基数为本单位职工个人缴费基数之和。职工个人缴费基数为本人上年度工资总额，工资总额按照国家统计局规定的职工工资总额统计方法计算。职工个人上年度工资低于上年度白城市在岗职工平均工资60%的，按60%确定缴费基数;高于上年度白城市在岗职工平均工资300%的，按300%确定缴费基数;无法认定工资总额的单位，以上年度白城市在岗职工平均工资乘以职工人数做为缴费基数。
2.缴费比例：参加城镇职工统账结合基本医疗保险的单位，单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%;参加单建统筹基本医疗保险的灵活就业人员或单位，以上年度白城市在岗职工平均工资做为基数，缴费率为4.2%，不建个人账户。
3.缴费年限：城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，城镇职工(含灵活就业人员)基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年，女满25年(含视同缴费年限)。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自2001年1月1日以后，基本医疗保险实际缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限不能少于15年。参保人员缴费年限达到上述条件并办理了退休手续，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员缴费年限没有达到上述标准的，须按照参保人员退休上一年度缴费基数的 6%，由参保单位一次性补缴劳动关系存续期间的医疗保险费。补缴后仍没有达到上述标准的，参保人员可按退休上一年的缴费基数的6%，一次性补缴所差年限的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险退休人员待遇。补缴所差年限的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不计入个人帐户。
灵活就业人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，缴费年限没有达到上述标准的，按达到退休年龄时上年度白城市在岗职工平均工资的4.2%，一次性补缴差额年限的基本医疗保险费，不建个人账户，享受退休人员基本医疗保险待遇。
外地调入本统筹区域的参保人员，达到法定退休年龄的，转入前的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算。
实行市级统筹前，参保单位退休人员总数超过在职职工总数30% 以上的，超过部分人员应由参保单位按照本单位上年末退休人员平均退休费的6% ，按月缴纳的风险储备金继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。
二、城镇居民基本医疗保险缴费标准。
实行市级统筹后，2014年全市城镇居民基本医疗保险缴费标准统一为成年人每人每年510元，其中个人缴费190元，学生儿童每人每年360元，个人缴费40元。政府补助标准为人均不低于320元，中央、省、市、县(市、区)各级财政具体补助标准按有关文件规定执行。各项补助不能重复享受。对可享受多项补助的人员，采取就高不就低的原则。
省调整居民保险缴费及补助标准时，随省文件适时调整。
三、城镇职工补充医疗保险缴费标准。
城镇职工补充医疗保险缴费标准为每人(含退休人员)每年100 元，原则上由个人承担。
四、城镇居民大病医疗保险缴费标准。
城镇居民大病医疗保险缴费标准为每人每年30元，从居民基金中提取(居民不单独缴费)，建立大病保险基金，纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算。
五、城镇职工生育保险缴费标准。
按照《白城市城镇职工生育保险办法》(白政发〔2010〕5号)文件规定执行。
【统一待遇支付水平】
一、基本医疗保险待遇。
参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇，还可以享受门诊大病、门诊慢性病医疗保险待遇。灵活就业人员享受单建统筹的基本医疗保险待遇。
参加城镇居民基本医疗保险可享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费。治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围。
二、基本医疗保险待遇支付标准。
1.城镇职工基本医疗保险待遇支付标准。
(1)个人账户划入标准。职工计入个人账户的金额按职工年龄段确定，45周岁(含45周岁)以下的按本人缴费基数的2.5%计入，46周岁以上未到正常法定退休年龄的职工按本人缴费基数的2.8%计入，上述两项均含个人缴纳的2%，达到享受退休人员基本医疗保险待遇标准的退休(职)按本人上年度平均退休费的3% 计入。
(2)个人账户支付范围。个人账户基金属于参保人员个人所有，可以结转、继承、缴纳职工补充医疗保险费，除医疗保险关系转移、异地居住人员、参保人员死亡外个人账户资金不得提取。其支付范围为：参保人员在定点零售药店购买药品的费用;参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和应由个人支付的住院医疗费用;符合政策规定的其他费用。
(3)起付标准。在一级医疗机构(含社区、乡(镇)卫生院)、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保职工，年内首次住院起付标准分别为300元、500元、800元，年内再次或多次住院起付线为200元、300元、500元。因在异地居住、转诊、急诊在统筹区外住院治疗的，住院起付线按三级医疗机构标准执行。
(4)最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元，今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适时调整。
(5)支付比例。参保职工在本市行政区内定点医院住院的合规医疗费，在职职工统筹基金支付比例为90%，退休人员统筹基金支付比例为92%。异地住院治疗的合规医疗费，统筹基金支付比例为70%。
使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。
(6)报销时限。上年度发生的住院医疗费，报销时间不得超过下年度6月30日前。因用人单位欠费而导致职工医疗费不能报销的，由用人单位自行负责支付，不得从医疗保险统筹基金中支付。
2.城镇居民基本医疗保险待遇支付标准。
(1)起付标准。在一级以下医疗机构、一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保人员，住院起付标准分别为200元、400元、800元、1100元。
(2)最高支付限额。城镇居民基本医疗保险最高支付限额是指参保人员在一个自然年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院、门诊大病、门诊慢性病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金根据本方案规定的比例，按照分段计算、累加支付的办法报销。参加基本医疗保险的城镇居民，年度内享受累计最高支付限额为16万元。
(3)住院基金支付比例。
在一级以下医疗机构住院就诊的，起付标准以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例为80%，6万元以上至16万元的医疗费用统筹基金支付比例为85%。
在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构住院就诊的，起付标准以上到3万元(含3万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为70%、65%、55%;3万元以上到6万元(含6万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%;6万元以上到16万元(含16万元)的医疗费用，统筹基金支付比例分别为80%、75%、65%;经批准转外地治疗的、突发疾病按规定及时备案的住院医疗费，报销比例按当地相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例降低10个百分点。
使用乙类药品、诊疗项目和服务设施项目的，由个人先负担10%，其余部分再按规定的报销比例进行报销。
参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费支付限额参照白城市职工生育保险相应标准执行，限额以内医疗费按本方案规定相应居民住院报销比例执行。参保居民住院治疗葡萄胎、宫外孕和妊娠高血压综合症发生的医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例与居民相应住院报销比例相同。
(4)待遇等待期。参加城镇居民基本医疗保险的人员(含在校学生和少年儿童)，须按自然年度连续缴费。每年1月1日开始至当年的6月30日止一次性缴纳当年医疗保险费，待遇享受期限为当年7月1日起至下年度6月30日止。超过规定缴费期限不满一年补缴的，自缴费之日起设置30天等待期，中断缴费超过一年的应补缴断保期间的欠费及政府补贴，并设置60天等待期。符合参加城镇居民基本医疗保险条件而未参保的人员，在缴费期或待遇享受期内缴费的可缴纳当年费用，并在待遇享受期间内设置90天等待期。对参加城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗的人员在60天内接续医疗保险关系的不设置等待期，超过60天的设置90天等待期。中断缴费期间和等待期内所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
(5)报销时限。居民医疗保险的待遇享受期为每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期间发生的住院医疗费，报销时限不得超过下年度12月31日前。
3.城镇职工补充医疗保险待遇支付标准。
职工补充医疗保险由市、县(市、区)医疗保险经办机构采取招标方式确定的商业保险公司为保险人承办。商业保险公司应按照不低于《白城市人民政府关于印发白城市城镇职工补充医疗保险办法的通知》(白政发〔2012〕13号)文件规定的待遇标准执行。
4.城镇居民大病医疗保险待遇支付标准。
(1)保障标准。城镇居民大病保险在城镇居民基本医疗保险报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。
(2)补偿基数。城镇居民大病保险补偿基数根据城镇居民人均收入水平动态调整。2014年城镇居民大病保险补偿基数为9600元(年度内多次住院的补偿基数累计计算，补偿基数不包括住院起付标准部分)。
(3)支付比例。支付比例分段递增，补偿基数以上至1万元(含1万元)支付50%;1万元至5万元(含5万元)区间每增加1万元，支付比例提高1%;5万元至10万元(含10万元)支付65%;10万元以上至30万元支付80%。
(4)支付限额。城镇居民大病保险年度最高报销额度为30万元。
(5)城镇居民大病保险补偿按照自然年度执行，每年1月1日至12月31日就医的城镇居民医保参保人员，享受当年度大病保险补偿政策。参保人员跨年度住院治疗的，应在当年12月31日结清医疗费用。
5.城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊大病、门诊慢性病待遇支付标准。
(1)保障范围。门诊大病暂定为：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、白内障手术、体外冲击波碎石、动静脉人工内瘘形成术、痔疮手术等7种手术类治疗病种。
门诊慢性病诊治病种暂定为：高血压、糖尿病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胆囊炎、肺纤维化、心内膜炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血症、中耳炎、帕金森氏病、强直性脊柱炎、痛风、原发性血小板减少性紫癜、慢性腹泻、慢性鼻窦炎、甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)、慢性再生障碍性贫血、子宫内膜移位、癫痫、脊椎退行性病变、银屑病、重症肌无力、肺气肿、股骨头坏死、血友病、肾病综合症、慢性肾炎等40种。专科定点医院居民慢性病门诊诊治病种暂定为：精神分裂症、肺结核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治疗)等3种。
(2)支付标准。城镇职工和城镇居民门诊大病医疗仅限于在统筹区内定点医疗机构门诊治疗,具体支付标准、起付标准与相应住院统筹基金支付比例相一致，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。
城镇职工和城镇居民门诊慢性病支付标准和管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。
三、城镇职工生育保险待遇范围和支付标准。
按照《白城市城镇职工生育保险办法》(白政发〔2010〕5号)文件规定执行。城镇职工生育保险待遇支付范围和支付标准可根据经济发展和基金使用情况由市人力资源和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报市政府同意后执行。
【统一管理方式】
一、统一参保管理。
1.职工基本医疗保险参保管理。
(1)参保登记。从事生产经营单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险参保实行属地管理，缴费单位在异地有分支机构的，分支机构作为独立的缴费单位，向其所在地的医保经办机构单独申请办理参保登记手续。
用人单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止医疗保险缴费义务或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在上述情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
各县(市、区)医保经办机构在办理登记手续时，应当根据本方案的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市社会医疗保险经办机构。
(2)基金征缴管理。实行市级统筹后，医疗保险基金的征缴方式采取征缴制。市、县(市、区)医疗保险经办机构要加强职工基本医疗保险基金征收管理工作。严格执行基本医疗保险的有关政策规定。建立城镇职工基本医疗保险制度后，按规定应参保而未参保的单位，在申办参保时，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费申报缴纳管理规定》的有关规定执行。
参保单位应当按月足额缴纳医疗保险费。参保单位未按规定缴纳医疗保险费的，应在自接到补缴通知单后五日内一次性补缴所欠医疗保险费。逾期仍不缴纳的，除补缴全部欠缴数额外，并应自欠费之日起，按日缴纳万分之五滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。灵活就业人员应在每年12月31日前，以白城市上年度的在岗职工平均工资为基数，一次性缴纳下年度医疗保险费。
2.城镇居民基本医疗保险参保管理。
(1)已参加城镇居民医疗保险的居民在续缴(补缴)医疗保险费时，凭身份证或医保卡到本市、县(市、区)行政区域内由医疗保险经办机构确定的商业银行网点直接缴费。中断缴费人员在补缴费用时，应享受的政府补助由个人承担。居民参保缴费后，所缴费用不予退还。
(2)未参加城镇居民医疗保险的居民办理参保手续时，需携带身份证(非本市行政区域内户籍的常住人口携带暂住证)、1寸彩色免冠近照两张到居住地医疗保险经办机构办理参保登记，然后到医疗保险经办机构指定的银行网点缴纳当年费用。
(3)在校学生每年9月份以学校为单位到学校所在地医疗保险经办机构办理参保登记，新参保学校需携带办学许可证、组织机构代码证复印件及在校学生学籍证明材料。
3.城镇职工补充医疗保险参保管理。
每年6月30日前由单位代扣代缴。经参保人员本人同意可通过用人单位委托医疗保险经办机构从参保人员的个人帐户中代扣代缴。破产(并轨)国企退休人员实行社会化管理，由所在街道(社区)负责征收。不缴纳补充医疗保险费不享受补充医疗保险待遇。
4.医疗保险关系转移接续。
市级统筹范围内流动就业人员医保关系，可随就业地点转移接续;跨统筹地区转移接续，按照《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续(暂行)办法的通知》(吉人社联字〔2010〕57号)规定执行。
二、统一基金管理。
1.医疗保险基金实行收支两条线管理，分别存入市、县(市、区)基本医疗保险基金财政专户，专款专用。各县(市、区)要严格执行《社会保险征缴条例》和《社会保险费申报缴纳管理规定》规定。要强化基金监督的内控机制，建立防范欺诈的长效机制，确保基金安全运行。具体内控制度由市医保经办机构负责根据国家、省有关规定并结合本方案另行制定。
2.建立统一的基本医疗保险基金预决算制度。市、县(市、区)医疗保险经办机构根据年度预算和每月资金支付实际需要按月分别向各自财政部门申报用款计划，财政部门审核后将资金分别拨付到各自医保经办机构的医疗保险基金支出账户。
3.建立市级统筹调剂金制度。
(1)市级统筹调剂金上缴。市级统筹调剂金按当年基本医疗保险费征缴计划的15%提取，由市级医保经办机构统一管理，在全市范围内调剂使用。市医保经办机构应于每季度第一个月10日前，将所提取的上季度调剂金，上缴到市财政局医疗保险统筹调剂金专户。具体额度根据年度基金征缴计划确定，一年一定。
(2)市级统筹调剂金使用。实行市级统筹后，历年滚存的统筹基金用完后，对统筹基金缺口予以调剂，全市当年度调剂总金额一般不超过当年筹集的调剂金总额的80%，调剂总金额中预留20%用于突发事件的应急处理。使用市级调剂金进行调剂时，要坚持有条件调剂，即先缴后调，不缴不调，坚持有限度调剂，即对参保覆盖率和基金征缴率均达到规定标准且累计结余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市级调剂解决，调剂最高额度原则上不超过上缴调剂金的2倍。未完成当年扩面及征缴任务的县(市、区)，统筹基金缺口由县(市、区)政府自行承担。市级调剂金按规定调剂后仍有缺口的，由各县(市、区)同级财政自行弥补。
三、统一医疗服务管理。
1.三个目录的管理。
城镇职工、居民基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准》(简称“三个目录”)规定的范围和标准执行。
城镇居民大病医疗保险合规医疗费用范围为基本医疗保险目录加新农合目录一并执行。
2.定点医疗机构、零售药店管理。
(1)全市定点医疗机构、定点零售药店准入、退出，由市、县(市、区)人力资源和社会保障部门按照属地管理的原则批准确定，颁发白城市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格证书，引入准入退出机制实行定期考核换证制度，动态管理。
(2)定点医疗机构和定点零售药店按行政区域由所在地医保经办机构负责日常监督管理。
(3)医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。实行全市统一的'服务协议文本。
(4)市人力资源和社会保障部门和市医疗保险经办机构可对各县(市、区)定点医疗机构和定点零售药店管理情况进行监督。
3.医疗费用结算管理。
(1)凡参加城镇职工和居民医疗保险的人员，持社会保障卡可选择本行政区域范围内的任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药。在本统筹区内就医的参保人员，应到定点医院就医，未按规定到非定点医院就医发生的医疗费统筹基金不予支付。
(2)各级医保经办机构统一按“总量控制、人头付费、病种付费”的结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。
(3)参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医保经办机构直接结算。
(4)需要转院的，须经定点医疗机构同意，医保经办机构批准。异地治疗住院医疗费在实施异地就医即时结算前暂由个人垫付，医疗终结后，到市直、各县(市、区)医保经办机构报销应由基本医疗保险基金支付的医疗费用。
(5)城镇基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的。
(6)参保单位按时足额缴纳基本医疗保险费的，参保职工可以享受基本医疗保险待遇;参保单位欠缴基本医疗保险费的，参保职工及退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
4.异地就医管理。
转院应按先省内定点医院，后省外定点医院逐级转院的原则。参保人员病情符合转诊要求的，要填报《白城市医疗保险转诊转院审批表》，经有转诊资格的定点医疗机构审核，报所在市、县(市、区)医疗保险经办机构审批后，方可转诊就医。参加城镇职工医疗保险的退休人员需在统筹地区以外居住的，须到所在市、县(市、区)医疗保险经办机构办理异地居住手续。职工、居民基本医疗保险的参保人员，因公出差或探亲突发疾病急需治疗的，可选择一家公立医院就医，并在七个工作日内将住院信息通知所在市、县(市、区)医疗保险经办机构备案。如省内医院诊治有困难的，应由省内定点医疗机构出具证明，经医保经办机构审批后方可转入上一级医院治疗。
未经审批自行转院就诊或转院就诊后办理转院审批的、审批后未到指定医疗机构就诊的、超出转诊有效时间未办延期手续的、突发疾病、急诊转诊后，没有按规定备案或补办转诊转院审批手续的，所发生的医疗费医疗保险基金不予支付。
5.异地就医结算管理。
异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部〔2009〕190号)和吉林省人社厅、财政厅《关于完善医疗生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联字〔2012〕66号)提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。
四、统一经办管理。
实行市级统筹后，各级医保经办机构要统一经办机构名称。名称统一后，各级医保经办机构隶属关系不变，医疗保险业务实行同级人力资源和社会保障部门领导，市、县分级经办，市本级负责对县(市、区)的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法。
全市统一经办业务程序，规范经办业务管理制度、规范财务会计制度、规范统计制度、规范办事程序，统一制定使用相关的账、表、卡、册。市直、县(市、区)实现计算机联网，实行统一的计算机管理系统，医疗保险数据中心由市医保经办机构统一管理。
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