买卖医疗器械合同

时间:2022-07-05 08:22:47 买卖合同

买卖医疗器械合同范本(通用8篇)

  随着人们法律观念的日益增强,合同的类型越来越多,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。那么常见的合同书是什么样的呢?下面是小编为大家收集的买卖医疗器械合同范本(通用8篇),仅供参考,大家一起来看看吧。

买卖医疗器械合同范本(通用8篇)

  买卖医疗器械合同1

  甲方:

  乙方:

  依据《中华人民共和国合同法》的有关规定,经甲乙双方平等友好协商,达成如下协议,以供双方共同遵守。

  一. 产品规格型号及价格

  二. 产品要求

  乙方必须保证产品质量符合国家规定三证齐全的无任何质量问题供给甲方,否则要承担相应的违约费用即合同金额的20%,并赔偿甲方因此受到的其他损失。

  三. 交货期限

  乙方保证于本合同签署之日起,在10天内,将甲方采购的物品全部送达指定地: 不能拖延,否则乙方应从最迟交货日的次日起,每日向甲方支付。延迟交货部分货款的百分之三的违约金,并赔偿因此给甲方造成的其他损失,此项违约金额以逾期移交物品部分货款总值的百分之三十为限度。

  四. 交货及付款方式

  甲乙双方签订合同后,甲方向乙方交付贰万元作为定金,乙方交货经甲方验收合格后,一次性付清尾款。

  五. 其他事项

  本合同未尽事宜,双方友好协商。本合同一式二份,经双方签字盖章后生效。甲、乙双方各持一份,具同等法律效力。

  甲方:医院 乙方:

  年 月 日:

  买卖医疗器械合同2

  甲方(采购单位):_____________

  电话:______

  乙方(供货单位):_____________

  电话:______

  甲乙双方根据__年_月_日大埔县政府采购中心第____号采购项目招标结果及相关招投标文件,经协商一致,订立本合同,供双方共同遵守:

  第一条 甲方采购的物品内容和成交价格:(金额单位:人民币 元)

  物品名称规格型号质量标准_数量成交价格( 元)_合计(大写)¥_________________免费配送物品:____________________________ __________________甲方不再另付任何费用。

  第二条 物品的质量技术标准、乙方售后服务及损害赔偿

  1 、物品的质量技术标准按国家法律法规规定的标准、招标文件和乙方投标文件所要求的技术标准执行。

  2 、保证是原产地生产的原装产品,否则按退货处理。

  3 、物品在免费保修期内,如果出现三次以上因质量问题引起的故障,公司负责更换同类新的物品。

  4 、乙方应按生产厂家的保修规定和投标文件说明的服务承诺做好免费保修等服务,免费保修期限_____;但属于正常合理的损耗应由甲方承担。

  5 、在正常使用的情况下,物品保证有___年使用期限。

  6 、乙方售后服务响应时间:_____ .否则,甲方可自行组织维修,费用由乙方承担,甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。

  7 、如因乙方物品质量原因,导致甲方损失,乙方应予以赔偿。

  第三条 交付和验收

  1 、交付时间:_______;交付地点:_________ .

  2、乙方负责物品的运送、安装、调试,负责操作培训等工作,直至该物品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止;负责提供物品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册及电路原理图,并承担由此产生的全部费用。

  3 、验收时间:甲方必须于乙方提出验收申请后___个工作日内组织验收。甲方验收合格后应当出具验收报告。

  4 、验收标准:

  1 )单证齐全:应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、保修证明、发票和其它应具有的单证;

  2 )质量符合国家法律法规规定的标准、招标文件和投标文件的要求。

  第四条 货款的结算

  1 、结算依据:采购合同、乙方销售发票、甲方出具的验收报告

  2 、结算方式:__________________________

  第五条 乙方的违约责任

  1 、乙方不能交货的,甲方不向乙方付款。乙方应向甲方偿付相当于不能交货部分货款的10% 的违约金;

  2 、乙方所交物品品种、数量、规格、质量不符合国家法律法规和合同规定的,由乙方负责包修、包换或退货,并承担由此而支付的实际费用;

  3 、乙方逾期交货的,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付每日千分之五的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。

  第六条 甲方的违约责任

  1 、甲方逾期付款的,应按照每日千分之五的比例向乙方偿付逾期付款的违约金;

  2 、甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此对乙方造成的损失。

  第七条 不可抗力

  甲乙双方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构证明后,允许延期履行、部分履行或不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

  第八条 争议的解决

  1 、因货物的质量问题发生争议,由法律及有关规章规定的技术单位进行质量鉴定,双方无条件服从该鉴定的结论;

  2 、执行本合同发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

  第九条 监督和管理

  1 、合同订立后,双方经协商一致需变更合同实质性条款或订立补充合同的,应先征得政府采购监督管理部门同意,并送其备案。

  2 、甲乙双方均应自觉配合有关监督管理部门对合同履行情况的监督检查,如实反映情况,提供有关资料;否则,将对有关单位、当事人按照有关规定予以处罚。

  第十条 无效合同

  甲乙双方如因违反政府采购法及相关法律法规的规定,被宣告合同无效的,一切责任概由过错方自行承担。

  第十一条 附则

  1 、大埔县政府采购中心第____号采购项目的招标文件、中标通知、乙方投标文件及澄清说明文件都是本合同的组成部分,甲、乙双方必须全面遵守,如有违反,应承担违约责任。

  2 、本合同一式三份,甲方、乙方、大埔县政府采购中心各执一份。

  3 、本合同自签订之日起生效。

  4 、附件:

  采购单位(甲方):________

  供货单位(乙方):

  法定代表人:___________

  法定代表人:

  委托代理人:___________

  委托代理人:

  开户银行:____________

  开户银行:

  帐号:______________

  帐号:

  电话:_____________

  电话:

  签约地址:_______________

  签约时间:__年_月_日

  买卖医疗器械合同3

  甲方(买方):

  乙方(卖方):

  一、甲乙双方根据中华人民共和国合同法,在平等互利、协商一致的基础上:乙方愿以报价8000元整(RMB),提供给甲方77T 型号供应三参数监护仪设备,具体配置内容详见配置清单。该设备生产厂商为武汉思创电子有限公司,生产国为:中国。

  二、 质量保证:乙方按配置清单要求,提供原装全新设备,对该设备实行三包(即包用、包修、包调换),以确保其产品质量性能可靠稳定。若产品质量性能存在问题,则甲方有权向乙方提出退换和索赔。

  乙方保证向甲方提供的有关资质材料真实有效,由此引起的责任或费用均由乙方承担。如因提供设备发生医疗器械不良事件,乙方愿承担全部责任和所有费用。

  三、 售后服务:乙方同意此设备自安装、调试、验收合格后正常使用日起,免费保修期为 12 个月,保证在接到甲方报修通知 48 小时内到现场检修。保修期要确保该系统正常运行的开机率不低于 96 %,如达不到此标准造成了甲方的经济损失,乙方应予以调换部分或整个设备,保修期作相应延长,并承担期间甲方的经济和其他损失。保修期满后,由乙方负责实行终身优质服务,检修更换的零备件按标准报价 8 折的优惠价提供。

  四、 随机资料:乙方随设备提供详细的操作手册、维修手册、保养手册、中英文原版资料、设备总图、电子线路图、机械结构图等所有的应用和维修资料。

  五、 付款方式:甲方在合同生效后7日内先以__转账___方式预付全款50%计4000元整;设备(包括赠送部分)安装调试验收合格正常使用180日内以转账方式付全款的30%,计2400元整(人民币);余款12个月内以转账方式付清。

  六、 交货时间:乙方负责在___日之内将设备运到甲方指定地点;并负责卸货安装到位,在10日之内调试完毕投入使用,其间费用由乙方承担。如不能按时完成,乙方愿作相应补偿给甲方。

  七、双方愿意在公平合理和平等互利的基础上,共同遵守本协议之条款。若有未尽事宜,双方通过友好协商解决。此“购销合同书”甲乙双方各执贰份,具有同等效力。

  甲 方: 乙 方:

  代表人: 代表人:

  日 期: 日 期:

  买卖医疗器械合同4

  甲方: 乙方: 法定代表人: 法定代表人: 地址: 地址:

  甲乙双方本着平等、友好、合作原则,经协商一致,订立本合同,供双方共同遵守:

  第二条 产品的质量技术标准、乙方售后服务及损害赔偿

  1、产品质量技术标准按国家法律法规规定的标准和乙方所承诺的技术标准执行,上述标准不一致时,按较高标准执行。

  2、保证是原厂生产的原装产品,否则按退货处理。

  3、乙方应按生产厂家的保修规定和乙方所做出的服务承诺做好免费保修等服务,免费保修期限 12个 月,终身维修。保修时间从甲方确定验收合格并培训之日起计算。

  4、乙方售后服务响应时间:如产品本身发生质量问题,根据甲方的口头或书面通知,乙方应在一个工作日内提供免费的电话技术咨询和/或三个工作日内到场维修(不可抗拒的因素除外)。保修期内一切费用由乙方承担。乙方应在24小时内电话响应问题。否则,甲方可自行组织维修,费用由乙方承担,甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。因乙方原因造成甲方损失,一切损失由乙方赔偿。

  第三条 交付和验收

  1、交付时间:合同签订起完成验收。地址: ,联系人:

  2、乙方承诺:

  A 直至该产品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止;

  B 负责提供产品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册等技术资料;

  3、验收时间:甲方必须于乙方提供验收申请后况除外;验收合格后,由甲乙双方共同(或甲方)签署验收合格报告。

  4、验收标准:

  A 单据齐全:应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、保修证明、发票等产品验收应具有的单据或凭证;

  B 质量符合国家法律法规规定的标准、相关专业技术标准和乙方所承诺的技术标准。若验收不合格,甲方不支付任何货款,由此产生的相关费用概由乙方承担

  5、特别约定:

  若甲方对产品有特殊要求的,乙方应按甲方所确认的产品的相关质量、数量、技术标准等进行生产并交付;甲方有样品提供的,按样品标准进行生产。如果乙方交付的产品不符合甲方要求的,甲方可以单方行使合同解除权并且要求乙方赔偿甲方因此产生的全部损失。

  第四条 货款的结算:

  1、结算依据:购销合同、与合同落款公司一致销售发票、甲方出具的验收报告。

  2、结算方式:

  货到经甲方验收合格,且培训结束及收到相关医疗器械证件和发票后 天内支付货款,付款方式由双方约定。

  第五条 乙方违约的责任:

  1、乙方逾期交货的,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付每日货款的违约金;

  2、乙方不能交货或逾期交货天以上的,甲方可单方解除合同,乙方应向甲方偿付货款总值20%的违约金。

  3、乙方所交产品的数量、规格、型号、质量不符合国家法律法规和合同规定的,甲方有权拒绝验收,由此产生的所有费用均由乙方承担,乙方应承担本合同的违约责任。

  第六条 甲方的违约责任;

  甲方逾期付款的,按照逾期付款部分金额计算,向乙方偿付每日货款1% 的违约金。

  第七条 不可抗力。

  任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的'损失,在取得对方认可后,允许延期履行、部分履行或不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

  第八条 争议的解决

  1、因货物的质量问题发生争议,可由双方共同委托有资质的质量检测部门进行质量鉴定。

  2、合同履行过程中如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

  第九条 其它约定事项:若产品甲方无法使用,甲方有权退货。

  第十条 附则

  1、甲、乙双方应当全面遵守本合同。如有违反,应承担法律规定或双方约定的违约责任。

  2、本合同相关的附件及双方协商后作出的补充协议,均为本合同不可分割的部分,具有同等法律效力。

  3、本合同一式份,甲乙双方各执份。

  4、本合同自甲乙双方签订盖章之日起生效,传真件具有同等法律效力。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  授权委托人(签字): 授权委托人(签字): 地址: 地址:

  邮政编码: 邮政编码:

  电话: 电话:

  签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日

  买卖医疗器械合同5

  甲方:_________

  乙方:_________

  根据《中华人民共和国合同法》,甲、乙双方经协商确定,甲方向乙方订购医疗器材。为明确双方责任和权利,特签订本合同,共同遵守。具体条款如下:

  一、合同物质

  1、乙方负责向甲方供应附件中所列器材。

  2、具体数量以甲方计划通知为准。本合同执行期间,若乙方供应给甲方附件以外的医疗器械,供应价格应为市场最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。

  二、质量标准:

  乙方提供的器材必须符合相关的国家医疗器械管理条例及国家质量标准。并提供生产许可证,产品注册证,经营许可证。

  三、交货时间及地点

  1、交货时间:接甲方通知。

  2、合同履行地:甲方所在地。

  四、验收

  1、甲方根据医疗器材管理条例及产品质量标准查验时,发现医疗器材不符合一,二,三类质量标准,可拒收该批器材。

  2、甲方根据采购计划查验时,发现器材的数量、品牌和规格与计划不一致、无有效期或近有效期及过效期,可拒收该批器材。

  五、付款方式:

  甲方在货到验收合格并收到乙方合格发票后三十个工作日内以电汇方式支付货款。如付款金额达贰万元以上(含贰万元)则以银行承兑方式支付货款。

  六、不可抗力

  1、不可抗力指战争、严重火灾、洪水、台风、地震等不可抗力事件。

  2、签约双方中任何一方由于不可抗力影响合同执行时,发生不可抗力一方应尽快将事故通知另一方,双方应通过友好协商解决本合同的执行问题。

  七、违约责任

  1、甲乙双方任何一方违约,由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。

  2、乙方未能按时交货,每拖延一天,须向甲方支付合同金额的每日5%的违约金。

  3、乙方交付的货物不符合采购计划规定的,甲方有权拒收。

  4、因乙方产品质量问题,给甲方造成损失的,乙方应予以全额赔偿。

  5、如乙方提供给甲方的产品到货时已过有效期或已到有效期的,乙方应无偿为甲方更换同产品新货。

  八、争议的解决

  签约双方在履约中发生争执和分歧,双方应通过友好协商解决,若经协商不能达成协议时,可向甲方所在地的人民起诉。

  九、其他

  1、本合同共四份,具有同等法律效力,甲方执三份,乙方执一份,合同自签字之日起生效。有效期为20 年4月1日至20 年3月31日。

  2、合同未尽事宜,由双方协商处理。

  甲方:_________

  乙方:_________

  签约代表:_________

  签约代表:_________

  签约日期:_________

  签约日期:_________

  银行帐号:_________

  开户行:_________

  买卖医疗器械合同6

  甲方(需求):_____________________

  乙方(供方):_____________________

  为了保护甲乙双方的合法权益,根据《中华人民共和国合同法》、政府采购有关规定以及本次采购项目的相关文件,按照甲方的要求和乙方的承诺,在平等互利、友好协商的基础上达成一致意见,同意签定本合同,共同信守。

  一、有关事项约定如下:

  二、质量标准:

  1、乙方提供符合上述品牌、规格型号、数量要求的合格、正规渠道的全新货物,并符合国家规定的相关标准和要求;

  2、所有货物质量应符合国家质检部门及生产厂商的质量要求,乙方必须提供完整的质量合格证、说明书、维修保养手册及其它配套的技术资料。

  三、质量保证

  1、所有货物参照国家《消费者权益保护法》、《产品质量法》及相关规定执行;

  2、乙方所供货物的数量、质量或规格与相关文件要求不符或证实有缺陷,包括潜在的缺陷或使用不符合要求的.材料等,乙方必须免费更换有缺陷的全部货物或部件。

  四、服务要求

  1、项目验收合格后,所有货物实行三包,并执行业相关规定;

  2、对每位用户提供优质的售后服务,定期上门维护所供货物。内容包括免费检修、保养、设计、安装,及时掌握其所供货物使用情况,以便进行有效的服务和管理;

  3、乙方提供每天8小时的电话服务;货物出现问题乙方需6个小时之内赶到现场维修。

  4、售后服务联系人:______________联系电话:______________

  五、货物安装及运输:

  乙方负责在年月 日前将所有康复理疗及康复医疗设备安装到位,并承担所有设备及材料的运输、装卸、安装。

  六、验收方式:

  乙方安装调试正常后,由甲方组织专家人员进行验收。

  七、验收标准:

  按相关文件要求及本合同规定的货物型号、数量、技术参数、行业标准、厂家质量标准和国家相关标准进行验收。

  八、货款支付:

  甲方对设备安装调试验收合格后,在30个工作日内一次性支付总货款的95%,金额 元,剩余的5%,金额 元,半年内一次性付清。

  九、履约保证金:

  乙方的合同保证金在本合同签定后自动全额转为乙方的履约保证金。

  十、违约责任:

  1、合同签定后,乙方未能按时交货并达到验收标准,须向甲方交纳违约金(违约金=合同总金额×1%×逾期天数),逾期交货超过30天,则视为乙方单反违约解除合同;

  2、在质保期内,乙方未按合同规定履行质量保证或售后服务承诺,则视为乙方违约;

  3、违约方承担合同金额5%以内的经济责任。

  十一、合同条款的变更

  甲乙双方在合同执行过程中需要对合同条款进行变更,由甲乙双方共同协商并达成一致意见,报送区财政局、区医疗器械管理中心审定后,再签定补充合同。

  十二、解决合同纠纷的方式:

  协商—调解—仲裁。

  十三、其他约定事项:

  无。

  十四、甲乙双方按本合同格式签订,具体条款内容可按货物种类、性质、特点进一步约定和具体化。

  十五、本合同一式三份经甲方、乙方双方签字盖章之日起生效,均具有同等法律效力。甲方、乙方、卫生局医疗器械监管科各存一份。

  甲方:_____________________乙方:_____________________

  _______年_______月_______日_______年_______月_______日

  买卖医疗器械合同7

  合同签署地:_________合同编号:___________

  甲方:乙方:______________________

  地址:______________________

  地址:______________________

  电话:______________________

  电话:______________________

  传真:______________________

  传真:______________________

  邮编:______________________

  邮编:______________________

  为保护甲乙双方的合法利益,根据国家有关法律、法规的规定,本着平等互利、共同发展的原则,双方协商一致,特订立本合同。

  一、甲乙双方同意按照本合同内容之规定执行

  1.甲方授权乙方作为________(施、市、县)区域总经销商,全面负责甲方产品______________________等品牌安全套在该区域的销售及售后服务。

  2.甲方要求乙方首批进货不少于_________元,乙方保证合同期内向甲方总回款额不少于____元,月平均回款额不少于____元。

  3.甲方按区域总经销价向乙方供货,具体价格见附表。

  4.货款支付方式:款到发货。自签订合同之日起七日内,乙方办理第一批提贷手续,否则视为乙方自动放弃总经销权。

  5.交货验收地点为甲方仓库或款到后由甲方发货至乙方所在地区的火车站或汽车站。其中长途运费由甲方负担,短途运费由乙方自行负担。

  二、甲方的权利和义务

  1.对乙方经营甲方系列品牌安全套的经营活动具有建议和监督权。对乙方违反合同的行为具有追究责任权,情节严重可直接追究乙方经济法律责任。

  2.甲方应确保产品质量,并提供产品销售所需要的相关证件。

  3.甲方承诺在合同期内不直接向乙方总经销区域内其他客商供货,否则乙方有权追究甲方经济法律责任。

  三、乙方的权利和义务

  1.乙方在合同规定范围内有对甲方系列品牌安全套的自主经营权。对甲方违反本合同的行为具有追究违约责任权,情节严重可直接追究甲方经济法律责任。

  2.乙方应努力做好甲方产品的宣传和销售,并及时向甲方反馈市场信息和销售情况。

  3.签订合同两个月内,乙方必须完成甲方产品在该地区终端市场80%的铺货率,两个月后,甲方进行市场调查,乙方必须提供供货下级经销商及终端明细。

  4.乙方保证不向总经销区域外其他区域发货,如有窜货行为,按窜货金额5倍以上给予处罚,并且甲方有权利取消乙方代理权。

  5.乙方在给甲方付款时,必须把货款直接打入甲方指定的银行帐号或卡号,否则造成货款流失,由乙方负责。乙方不得以任何理由从甲方货款中借支给甲方业务人员或其他人员,否则,甲方不予认可。

  四、换货及退货的有关规定

  1.乙方在所有甲方产品范围内,可根据实际销售情况,可向甲方申请货物调换。例如可用甲方产品十二只太阳帽安全套产品换成同一品牌产品二十只装水溶性太阳帽安全套。

  2.双方在合同解除时,甲方在为乙方降低经营风险,实行可退货制度(不包括首批进货),但乙方退货总值不超过合同解除前一次购货总值。

  3.乙方须保证退换货物的申请日期距货物的生产日期不超过六个月,并确保产品品质与包装外观完好无损,不影响产品的第二次销售。

  4.在退换货过程中发生的运费等相关费用由乙方承担。

  五、出现以下情况合同自动终止

  1.甲方确认乙方恶意窜货达2次以上。

  2.乙方擅自以低于产品总经销价格向外供货,造成市场混乱。

  3.乙方连续三个月未能完成指定回款月平均数的70%。

  4.甲乙双方对自身权利和义务有违约而给对方造成损失的情况。

  六、合同解除后,乙方应对甲方产品经营销售的全部相关内容继续承担保密任务,并退还甲方所有的文件、资料、授权委托书、经销牌等,并在半个月内清理双方所有债权债务。

  七、违约责任

  1、甲乙双方如有违约,违约方需赔偿对方直接经济损失,触犯法律责任,具体根据国家有关法律、法规解决。

  2、发生纠纷,双方应协商解决,协商不成,由甲方所在地人民法院处理。

  八、合同生效及期限

  本合同自乙方进行首批提货后即生效,有效期壹年,即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

  九、本合同未尽事宜,经甲乙双方共同协商,并以书面形式达成的附件,经双方签字盖章后与原件具有同等法律效力。

  十、本合同一式两份,均为正本,双方各执一份。

  十一、双方约定事宜:____________________________

  甲方: 乙方:

  年 月 日:

  买卖医疗器械合同8

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲乙双方经协商一致,就甲方购买 一事达成如下协议:

  一、货物相关情况:

  _________。

  二、交货地点及时间:

  收到货款。

  三、付款方式:

  采购合同签订后,甲方在 年 月 日前付100%货款给乙方此价格均为有效,此价格是只是,仅此一次,价格不含增值税发票。

  四、交货期限及方式:

  乙方将货送到甲方指定地点。

  五、乙方随机提供全套技术资料及产品使用说明书,安排专业工程师到现场免费进行仪器安装调试及操作培训。

  六、售后服务:

  乙方按乙方提供的《售后服务承诺书》,提供售后服务,整机保修期自验收合格之日起1年内有效。

  七、乙方需提供所有验收需要的相关单证,包括仪器报关单及相关证明文件。

  八、违约责任:

  1.甲、乙双方签订协议后,乙方不得以任何方式参加院名称)该仪器投标活动及签订销售合同,同时也不得开具授权书给甲方以外的其他公司进行该仪器投标或相关销售事宜(如甲方有特殊要求除外)

  2.乙方不能按时交付设备,由此造成的责任由乙方自行承担。

  九、本协议内容供甲乙双方后,甲乙双方均对其严格保密,若有任何第三方公司及个人知道此协议任何内容或若该项目的招标参数并非以上所列仪器的主要技术参数,此协议书将失效。

  十、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,经双方签字盖章后生效。未尽事宜,双方协商解决。

  甲方:_________

  乙方:_________

  签字代表:_________

  签字代表:_________

  联系电话:_________

  联系电话:_________

  日期:_________

  日期:_________

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