劳动争议仲裁申诉书（劳动者申诉）
申诉人(或代表)被诉人 姓名 单位名称 职务 单位性质 性别 年龄 法人代表
姓名 民族
或国籍 用工性质 地址 工作单位 电话 地址 邮编 电话 电子邮件 邮编
请求事项：
事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
此致
XXX劳动争议仲裁委员会
申诉人：________(签名或盖章)
年 月 日
附：1、副本____份;
2、物证____件;
3、书证____件。
注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制;
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求;
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页;
4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
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