公民申诉状
申诉人：申诉人因__________一案，对__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________号民事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项：________________________________________________________________________________________________________
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事实与理由：______________________________________________________________________________________________________
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此致
________人民法院
申诉人：__________
____年____月____日
附：
1．原审民事判决书(或裁定书)________份；
2．证据材料________份。
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