一、常用手术方式――胃大部切除术
老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术。
(一)胃大部切除术后并发症
1.术后出血包括：①腹腔内出血，原因是血管结扎不够确切，或是腹腔内有感染或吻合口，使裸露的血管受腐蚀而出血。如果术后发现病人有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。非手术治疗多难奏效，故一旦明确诊断应立即再手术止血。②胃出血，正常情况下术后经胃管可有少量出血，24小时一般不超过300ml，并渐之减少、变淡至自行停止。术后24小时内的出血多为手术技巧的问题，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处粘膜撕裂等;术后4～6天的出血多为吻合口处粘膜坏死脱落;若出血发生在术后10～20天，多为缝线处感染或粘膜下脓肿腐蚀血管所致。部分病例也可能是旷置的溃疡或遗留的胃粘膜病变出血。多数病例经非手术治疗，如禁食、输血、止血药物及胃镜下止血等措施可使出血停止。少数病人非手术治疗无效、病情逐渐加重，需再次手术止血。
2.十二指肠残端破裂多发生在术后24～48小时。主要症状是突然发生右上腹部疼痛、发热、腹膜炎体征及血白细胞升高。原因包括：①十二指肠残端处理不当，多因术中强行切除低位、较大且与周围粘连较重、胼胝坚硬的十二指肠溃疡，此时常因局部水肿和瘢痕的影响致十二指肠残端游离不够长、十二指肠残端血运与肠壁受损、缝合与包埋不满意等。②空肠输入梗阻，积聚在输入内的胆汁、胰液和肠液等使输入内张力过大，导致十二指肠残端破裂。预防上应注意：①对溃疡切除困难的病人应行Bancroft溃疡旷置术;②术中残端处理不满意的应加行十二指肠内置管造口术，并在十二指肠残端附近放置引流管;③在行胃空肠吻合时注意空肠输入长短适宜，不要翻入过多;吻合欠满意时可将胃管导入输入内，以减轻其内的张力。十二指肠残端破裂如发生在术后48小时内，应急诊行破裂口缝合修补、十二指肠造口术及腹腔引流术。发生在48小时后的病人，因局部炎症水肿重，缝补很难奏效，应放弃;此时仅宜行经十二指肠裂口置管引流和腹腔引流。术后应注意纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，给予代谢支持，全身应用广谱抗生素。
3.吻合口破裂或是胃切除术后早期严重合并症之一，多发生在术后一周内。包括BillrothⅠ式的胃十二指肠吻合口、BillrothⅡ式与胃空肠Roux-en-Y式的胃空肠吻合口。发生的主要原因为缝合技术不良、吻合口有张力、低蛋白血症、组织水肿等。临床主要表现为高热、脉速、全身中毒症状、腹膜炎以及引流管引出混浊含肠内容物的液体。口服或经胃管注入美蓝稀释液后经引流管引出蓝色液或腹穿抽出蓝色液即可确诊。处理包括：①因吻合口破裂而发生弥漫性腹膜炎者须立即手术修补;②无弥漫性腹膜炎病人可禁食、胃肠减压、充分引流，若尚未拔除腹腔引流管应设法保证其通畅;若已拔除应开腹重新置放;③肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡;④全身用广谱抗生素。经上述处理后，多数病人在4～6周左右可愈合。此外，生长激素联合静脉营养支持能加速口的愈合。
4.术后梗阻包括输入梗阻、吻合口梗阻和输出梗阻。
(1)输入梗阻：是BillrothⅡ式胃大部切除术后较为常见的合并症，可分为如下两类。
1)慢性不完全性输入梗阻：较为多见。发生在BillrothⅡ式输入对胃小弯的术式。导致慢性不完全性部分梗阻的原因有：吻合时胃肠组织翻入过多，输入过短牵拉成锐角或过长致扭曲、粘连(图46-11)。进食间期胆汁、胰液和十二指肠液留在输入内，进食后这些消化液分泌明显增多，使输入内压突然增高并刺激肠管加强收缩，暂时克服了梗阻，于是大量的含胆汁液快速倾入胃内并引发喷射性呕吐。临床上表现为进食后30分钟左右，即感上腹部胀痛或绞痛，并可放射至肩胛部，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁样液，呕吐后症状立即消失。预防措施为吻合时切勿翻入过多胃肠组织，避免输入过短或过长。治疗时可先行非手术疗法，如若无好转则多需手术治疗。术式可选择输入、出之间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y式胃空肠吻合术。
图46-11慢性不完全性输入梗阻
2)急性完全性输入梗阻：多见于结肠前BillrothⅡ输入对胃小弯吻合术后的病人。原因有二：一是输入、出空肠呈交叉状，输出在前，若其系膜牵拉过紧形成索带压迫输入肠管，即可造成急性完全性输入梗阻;二是输入过长，穿过输出和横结肠系膜之间的间隙形成内疝(图46-12)，因其为闭性梗阻，所以易致绞窄而引起肠管坏死与穿孔。临床表现为突发性上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹部有压痛，甚至可触及可疑包块。病情进展快，不久即出现烦、脉快、血压下降等休克表现。急性完全性输入梗阻可见于术后任何时期，所以凡曾接受过BillrothⅡ式胃大部切除术的病人突然出现上述症状时，都应想到有此并发症的可能。预防在于避免输入、出形成交叉，注意输入长短适宜。
诊断明确时应立即手术治疗，方法包括：①解除梗阻，复位内疝;②缝合关闭输出和横结肠系膜之间的间隙或行输入、出之间的侧侧吻合;③若输入空肠已坏死，可切除之并行Roux-en-Y吻合术。
图46-12急性完全性输入攥梗阻
(2)吻合口梗阻：多在术后由流食改为半流食时出现。主要临床表现为上腹部膨胀感和溢出性呕吐，呕吐物含有或不含有胆汁。查体时有时可触到压痛性包块。胃肠减压可引出大量液体，减压后症状也随之缓解，但进食后可再次发作。一般持续10～20日开始缓解，且一旦缓解症状很快消失，2～3日即可进食。吻合口梗阻常见原因包括：胃肠吻合口开口过小、吻合时胃肠壁翻入过多、逆行套叠堵塞吻合口等。预防主要是术中避免吻合口开口过小、吻合时胃肠组织不要翻入过多、止血可靠、尽量减少对粘膜的损伤、注意无菌操作、纠正低蛋白血症等。治疗方面若为吻合口过小需再次手术扩大吻合口，否则应采用非手术治疗，方法包括：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡，营养代谢支持，适量输入血浆，胃内局部应用高渗盐水等。若为胃瘫可试用多巴胺受体抗剂，如胃复安或胃动力促进剂红霉素等。
(3)输出梗阻：原因为粘连压迫;大网膜炎性肿块压迫;结肠后胃空肠吻合时，横结肠系膜孔未固定于胃壁上或滑脱而形成瘢痕压迫空肠输入和输出;结肠前吻合时，输出空肠疝入横结肠系膜和空肠系膜间形成嵌顿或绞窄性内疝;以及空肠套叠等。临床表现为上腹部胀满，呕吐含胆汁胃内容物。若非手术治疗无效应手术治疗解除病因。
5.术后急性胆囊炎主要原因是术中切断了迷走神经肝支及术后禁食水使胆囊收缩素分泌减少致胆汁留和腹腔感染。术后急性胆囊炎多在1～2周内发病，其临床表现与一般急性胆囊炎无异，但体征受腹部手术的影响可能不典型。轻者可采用非手术治疗，重者可根据病情行胆囊切除或造口术。
6.术后急性重症胰腺炎多在术后数日内发生，发病率约1%。病因不清，可能与手术创伤、术后Oddi括约肌痉挛使输入胆汁逆流入胰管有关。诊断与治疗与其它原因引起的急性胰腺炎相同。
7.倾倒综合征和低血糖综合征
(1)倾倒综合征：多在进食后30分钟以内发生，残胃越小越易发生，且程度也越重。原因为胃大部切除术后大量高渗食物过快地进入十二指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌大量5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等，使大量的细胞外液渗入肠腔、循环血容量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱。临床表现为上腹饱胀不适、腹泻;心悸、乏力、出汗、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白和呼吸深大等。治疗上应少食多餐，吃低糖、高脂肪、高蛋白质饮食。餐后立即平卧20分钟，经过一段时间后多可治愈。若长期治疗不缓解可改BillorthⅡ式为BillorthⅠ式或Roux-en-Y式吻合。
(2)低血糖综合征：也称晚期倾倒综合征。多在餐后2～4小时出现，表现为心慌、出汗、晕、无力、苍白、手颤等。其原因是胃大部切除术切除了胃窦，含糖食物快速进入空肠后被过快吸收，使血糖急速升高，刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素。而当血糖下降后，胰岛素未能相应减少，故出现上述症状。此时稍进食物即可缓解。症状明显者可用奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次，可改善症状。
8.碱性反流性胃炎多见于BillorthⅡ式吻合术后，指碱性肠液、胰液和胆汁反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向扩散而引起的化学性炎症。该症多在术后数月至数年发生。临床表现为呕吐胆汁样液;上腹部及胸骨后烧灼样疼痛，进食后加重，抑酸剂治疗无效;胃液中无游离酸;体重减轻或贫血;胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂，活检为慢性萎缩性胃炎等。放射性核素99mTc静脉注射后在体外检查放射性也有助于诊断。治疗上可采取少食多餐、餐后勿平卧及口服胃粘膜保护剂、胃动力促进剂、消胆胺等。重者可采取手术治疗，改BillorthⅡ式吻合为Roux-en-Y吻合加迷走神经干切断。
9.吻合口溃疡约2/3的吻合口溃疡病人发生在术后2年以内，其部位多为吻合口附近的空肠侧。吻合口溃疡的主要原因是胃切除范围不够、输入空肠过长、胃窦部粘膜残留、胃迷走神经切断不完全及胰源性，使术后胃液仍处于高酸状态，从而易发溃疡。因为距Treitz韧带越远，空肠的抗酸能力越差，所以有人认为空肠间Braun吻合和胃空肠Roux-en-Y吻合也是吻合口溃疡发生的原因之一。此外，绝大多数吻合口溃疡见于十二指肠溃疡术后病人，提示吻合口溃疡与原患疾病有关。处理上可先行内科治疗，如无效可考虑再次扩大胃切除范围或迷走神经切断术。
10.营养性合并症
(1)体重减轻：指术后不能恢复原体重或无法维持正常体重。体重减轻与胃切除范围有关。术后长期能量摄入不足是主要原因，治疗上主要依靠饮食调节，少量多餐，多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的饮食。此外，口服胰酶、胆盐、吗丁林等均有一定的治疗作用。
(2)贫血：缺铁性贫血的发生率为10%～20%，与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关。治疗上应注意多食含铁食物，如大豆、蛋类、肉类等;口服或注射铁制剂。胃大部切除术后也可发生巨幼红细胞性贫血，原因为维生素B12吸收不良，少数病人并有叶酸缺乏。肌内注射维生素B12100～500μg，每月10日即可纠正。叶酸缺乏时可服用维生素C及叶酸制剂。
(3)腹泻与脂肪泻：腹泻多因胃排空过快，小肠动增强，消化与吸收不良所致。脂肪泻多见于BillrothⅡ式吻合，因食物不再经过十二指肠，过快地排出，致使胰胆的分泌与食糜的流动不同步，混合不佳，脂肪因未得到充分的分解与乳化而影响其吸收。饮食上应注意食用少渣易消化高蛋白食物。治疗可用消胆胺结合胆盐。
(4)骨病：约30%的术后病人晚期发生代谢性骨病，包括骨软化和骨质疏松。原因为钙在十二指肠内吸收，BillorthⅡ式吻合后，食物不再经过十二指肠，使钙吸收减少。临床表现为持续性、周身性骨痛，下肢无力以及血清碱性磷酸酶升高，血钙、磷偏低。预防上应注意多食用富含钙、维生素及蛋白质的食物，治疗主要是补充钙剂与维生素D制剂。
11.残胃癌胃良性病变行胃大部切除术5年以后残胃发生了癌变，称为残胃癌。癌变率一般在2%左右。残胃在术后10年内发生胃癌的很少，多在20～25年间发生。残胃癌的发生率与原发病是胃溃疡或是十二指肠溃疡无关，而与胃切除术后胃肠道重建方式有关，即BillrothⅡ式高于BillrothⅠ式。癌变的原因一般认为与术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃有关。上述原因可引起吻合口炎症，胃粘膜发生萎缩性胃炎与酸分泌能力下降，胃粘膜屏障功能遭到破坏，使致癌物直接作用于受损部位而发生癌变。
12.与吻合器有关的合并症主要有出血、吻合口和狭窄。原因为吻合部位张力过大致血运不良、吻合时调节间距过紧使粘膜断裂出血、吻合的胃肠组织过厚或有炎症、吻合后再加浆肌层缝合使翻入组织过多、术后腹腔感染等。处理的方法同手工缝合后的合并症。
(二)迷走神经切断术后并发症
1.下段食管穿孔发生率低于0.5%。原因为术中剥离食管下段时损伤所致。若术中及时发现并行修补，可无后患。若术中未发现则会引起术后膈下感染或纵隔炎，需再次手术。
2.胃小弯缺血坏死见于超选择性迷走神经切断术后。与胃小弯前、后1～2cm内粘膜下层血管不形成血管丛及术中胃小弯分离过深、过广，破坏了局部血运或胃壁有关。病人表现为急性腹膜炎。术中预防可行胃小弯侧浆肌层缝合。术后如发生，应急诊手术治疗。
3.吞咽困难常见于迷走神经干切断术后，发生率约10%～15%。原因为食管下段局部水肿、痉挛或神经损伤，使食管松弛障碍所致。X线钡餐检查可见食管下段锥形狭窄。症状多在1～2个月左右缓解，若仍不缓解可考虑行食管扩张治疗。
4.胃排空障碍迷走神经的切断使胃失去了神经支配，其平滑肌运动功能受损致胃排空障碍。各种迷走神经切断术后均可发生，但超选择性迷走神经切断术较少见。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃留而无动。1～2周的非手术治疗(包括禁食、胃肠减压、温盐水洗胃、补钾等)可使多数病人症状消失。
5.其它比较常见的合并症还有：①溃疡复发，以超选择性迷走神经切断最为多见;②腹泻，迷走神经干切断术后最为多见且严重，选择性迷走神经切断术后次之，超选择性迷走神经切断术后很少发生;③倾倒综合征，见于迷走神经切断术加胃引流术者，发生率和严重程度都低于胃大部切除术，处理方法也相同;④胆囊结石，见于迷走神经干切断术后，原因为胆囊失去神经支配，排空不良。
二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现
典型体征――腹肌强直呈板状
典型症状――腹胀，肠鸣音消失