申报工伤事故调查报告书

时间:2022-09-14 18:22:09 调查报告 我要投稿

申报工伤事故调查报告书

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申报工伤事故调查报告书

  一、用人单位名称:_________________

  二、用人单位性质:_________________

  三、用人单位地址:_________________

  四、发生事故时间:________年________月________日________时________分

  五、发生事故地点:_________________

  六、事故性质:_________________

  七、伤(亡)人员情况

  姓名______

  性别______

  年龄______

  职业______

  工种______

  工作岗位______

  伤害部位______

  伤害种类______

  伤害程度______

  受过何种安全教育______

  八、事故经过:________年________月________日________时________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于________年________月________日________时________分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证明书完全一样)。

  九、事故分析:_________________

  十、整改措施:_________________

  十一、调查人员签字:_________________

  公章

  ________年________月________日

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