浅析株洲市城镇职工医保支付制度改革成效论文

时间：2022-11-21 15:51:15 其他类论文我要投稿

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　　目前，株洲市本级职工医疗保险参保人数37.5万人，在职退休比为1.77:1。多年来，为化解基金收入与费用支出、保障能力与医疗需求之间的矛盾，株洲市紧紧围绕 “规范、和谐、发展”的医保管理目标，不断深化支付制度改革，特别是2010年对总控管理办法进行完善后，医疗费用过快增长的势头得到有效控制。

浅析株洲市城镇职工医保支付制度改革成效论文

　　1支付制度改革实践

　　1999-2006年，株洲市先后采用了“按项目付费”“按单病种付费”“按人次平均付费”的结算方式。但是单一的结算方式对定点医院医疗行为的约束作用不强、监管难度大，出现了过度医疗、转嫁医疗费、分解住院等现象，造成医疗费用快速增长、住院率居高不下，致使基金运行风险加大。

　　2006-2010年，株洲市实施总额控制结算力、法，采用“总额预付、年终决算、超支分担”的支付机制。虽然医疗费用得到一定的控制，但“超支分担”的管理模式决定了医院超支越多，获得的医保补偿就越多，从而导致医疗费用仍然过快增长。据统计，2008-2010年株洲市参保人数逐年增加10%左右，医保基金逐年增加15%左右，但总控医院医疗费用逐年增加达27%以上，2008年高达46.31 % 。

　　2010年，株洲市积极探索支付方式改革，提出“违规不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用总额控制下的单病种。

　　2主要做法

　　采用“年初预算、全年定额、分月预拨”的方式，对非单病种和单病种费用分别进行总额控制，年初下达年住院人次指标，根据医院级别确定人次付费标准，按月结算。

　　2.1遵循“一个原则”，合理制定总额预付方案

　　坚持把“以收定支、收支平衡”作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除“后备风险金”，剩余部分为全年可支付的“预算医疗总费用”，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到定点医院，按月预付，年终考核，确保基金收支平衡。

　　2.2注重“两个控制”，开展服务协议考核管理

　　一是努力控制医疗费用的不合理增长，二是努力控制参保人的个人负担。通过多年运行和不断完善，形成较成熟的《株洲市定点医疗机构医疗服务协议书》，共涵盖医疗服务管理、用药管理、费用给付与考核、争议处理等6大方面的内容。为防止定点医院出现虚增费用、推诱病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益的情况，制定了平均个人自付比例、转院率、满意率、平均住院天数、次均住院费用、甲类药品占药品总费用比例和返院率7大项考核指标。并按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。

　　2.3贯彻“三个不得”管理理念，促使定点机构自我管理

　　确定总额控制管理、人头付费管理及单病种标准后，为提高基金使用效率和明确定点医院权责利，要求定点医疗机构应做到:一是违规不得，违规医疗费用要扣付，并扩大2-5倍从定额医疗费用中扣减，同时核减下年定额医疗费用基数;二是超支不得，超支部分全部由定点医院负担;三是拒收不得，拒收的参保患者，扣付当月部分定额费用，并且下调下一年度定额医保总额标准，情节严重者终止服务协议。

　　3效果分析

　　3.1定点医院过快增长的医疗费用得到基本控制

　　实施“总额预算、超支不补”的支付方式后，支付制度作为基金 “总闸门”的作用得到了充分发挥，株洲市医保统筹基金支出和出院病人次均住院费用的增速明显下降。2011-2014年总控医院统筹基金增长在14%以下，出院病人次均住院费用四年内增加852元，平均每年增长213元，2012年住院次均费用负增长。“超支不补”的做法有效遏制住医疗费用不合理的增长，确保了基金安全运行。

　　3.2参保患者过快增加的就医负担得到初步缓解

　　2008-2010年医保患者住院次均费用增长率约10%以上，住院次均费用的增加导致参保者医疗负担逐年攀升。支付制度改革后，参保人住院次均费用上涨幅度减小，2011-2014年分别增长3.1%、一1.9% ,6.5% , 3.4%，按每年平均增加的人均费用计算，住院患者个人自付平均每年约增加50元，患者每年递增的医疗负担减缓，有效保障了参保人的权益。

　　3.3医保基金持续加大的支付压力得到有效降低

　　“总额控制、足额预算、超支不补”是根据医保基金“以收定支，收支平衡”管理原则进行的具体实践，是控制管理医疗费最有效的方式，它既让定点医疗机构对医疗费用有一定的自主权，也是确保医保基金不发生亏损、稳健运行的最可靠方式。株洲市目前参保人群趋于稳定，基金收入每年增长，总控医院基金支出增长约13%，略高于基金增速，基金支出风险在可控范围内，从而说明“足额预算、超支不补”有利于基金的收支平衡、安全运行。

　　3.4定点医院自我约束的自律机制得以逐步建立

　　医疗服务供方从理性的角度来讲，应按服务的付出获得合理的报酬，但由于医疗服务是特殊服务，医患之间医疗信息不对等，用什么药、做哪些检查由医生确定，医疗费用存在较大的弹性。支付制度改革后，定点医院通过控制入院标准、减少高价药品的使用和高端设备的检查等制度来减低医疗成本，控制医疗费用不合理上涨，由 “被动”接受医保部门监管，转变为“主动”积极参与控制不合理费用，建立起自我约束机制和管理制度，逐步规范诊疗行为，有效降低基金运行风险，有力促进了医疗保险制度规范、和谐、平稳运行。

　　4思考

　　4.1“保基本”是前提

　　总额控制下合理调控医疗费用支出，“保基本”的原则尤为重要。首先，在政策层面上应科学界定基本医疗保险，合理确定基金支付范围和标准。例如:“三个目录”纳入项目需慎重考虑，避免引导过度消费。其次，医疗保险待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要与基金支付能力相适应，人人享有基本医疗保障不等于参保人不承担义务，报销比例高不等于医疗保障绩效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的医疗费用，让参保人真正得病有钱治以稳民心。

　　4.2“分担比例”是关键

　　由于医疗机构的绩效工资、运营经费和自身发展主要依靠的是医疗收费，操作模式如同企业，医疗费用控制的主动权最终掌握在医疗机构和医务人员手中。而医保经办机构受监管手段和人员素质等综合因素的限制，无法核实每笔费用的真实性和合理性。在当前社会诚信体系尚未完善的状态下，对医疗机构实行“超支分担”机制，虽然医院要承担一定的超支风险，但医保基金的平稳运行存在更大的危机。通过株洲市的实践证明，“零分担”即“超支不补”是目前医疗体制下控制医疗费用过快增长，倒逼医疗机构加强自我约束，确保医保基金平稳运行的有效方式。待医疗体制和社会诚信体系完善，“超支分担”才能形成良性的调节机制，引导并提高基金的使用效率。

　　4.3“合理定额”是基础

　　总额控制作为基金宏观管理手段，难点是怎样科学合理确定定额医疗费用。定额费用过多，易促使医院虚构医疗费用或过度医疗;定额费用过少，医院会想方设法将费用转嫁给患者或推诱病人，参保人利益得不到保障。应不断测算和调整定额费用，使之合理化、科学化、精细化，要深入研究医疗机构服务能力、参保人数增长、医疗机构发展、复合结算支付方式等，积极发挥支付制度的杠杆作用。

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