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麻疹合并肝损害及肝功能检测４０例临床分析
[论文关键词] 麻疹； 肝损害； 诊断
[论文摘要] 目的 了解麻疹并发肝损害及其并发症的特点。方法 回顾性分析我科于2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹并发肝损害患者的临床资料。结果 采用ELISA法分别于出疹时、出疹后抽血检测肝功能及各项肝炎病毒学指标。结论 传染科医生对于麻疹患者应注意重视肝功能的检测，以便早期诊断和及早治疗。
麻疹患者伴有不同程度肝脏损害，国内报道占20%～41.6%，多见于成人麻疹。国外曾报道65例成人麻疹中有52例肝功能异常（80%），其中有黄疸者5例（8%）。由于肝损害常无明显症状，又往往缺乏及时的肝功检测，临床医生对麻疹合并肝损害尚认识不足。本研究对我科2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹患者合并肝损害的发生情况及相关因素以及发病机制和临床特点作一临床分析，并报道如下。
1 与方法
1.1 一般资料
我科于2001年2月～2008年3月共收治麻疹患者40例，其中男22例，女18例；年龄17～58岁，平均年龄36.8岁，年龄< 18岁16例（40.0％）；其中轻型麻疹12例，重型麻疹6例；18岁以上（以下简称成人组）共24例（60.0％），且成人组中轻型麻疹14例，重型麻疹10例。
1.2 诊断标准
麻疹诊断根据临床症状、体征、流行病学资料及血清学检查，参照《传染病学》的相关标准[1]；②肝功能异常指标：丙氨酸转氨酶（ALT）、门冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）至少有一项异常；③无应用血制品史及静脉吸毒史，排除各型病毒性肝炎、物及其他疾病所致肝损害。
1.3 临床表现
1.3.1 麻疹表现 患者发病时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。一般发病后4d出疹，出疹3d全身皮疹出全，出疹后4d手心、脚心出透，自耳后、发际、额、面、颈、躯干、四肢，最后达手掌与足部的红色斑丘疹、有麻疹粘膜斑。褪疹后有麸糠样脱屑。
1.3.2 肝损害表现 患者出现恶心、呕吐14例，食欲下降、浑身乏力18例，腹胀15例，肝肿大6例。11例经腹部B超检查，肝、胆、脾、胰等脏器未发现异常，1例经B超检查示肝脏光点增粗。
1.4 检查方法
采用ELISA法分别于出疹时、出疹后抽血检测肝功能及各项肝炎病毒学指标。
2 结果
2.1 肝功能恢复情况
40例麻疹患者中轻型麻疹发生肝功能损害19例（79.1％）、重型发生肝损害16例（72.7％）。 24例患者的肝功能表现异常：ALT 68～588U/L，平均251.65U/L，AST 52～476.5U/L，平均196.8U/L；TBIL升高 4例（48.22μmoL）。各型肝炎病毒标志物检测均阴性。40例肝功异常患者经甘草酸二胺注射液等常规保肝治疗，32例于3周后肝功复常，其余8例患者肝功好转，1个月后复查全部正常。
2.2 其他并发症情况
40例麻疹患者中合并其他并发症依次为病毒性结膜炎（12/40，30.0％）、急性胃肠炎（2/40，5.0％）、支气管炎或/和肺炎（1/40，2.5％）和心肌损害（1/40，2.5％）。
3 讨论
麻疹（Adult measles）在上中毒症状重，可出现各种并发症，麻疹患者可并发支气管炎、肺炎、喉炎、心功能不全和肝损害等多种合并症。由于肝损害常无明显症状，又往往缺乏及时的肝功检测，临床对麻疹病毒肝损害的认识不足，故本文对我科40例麻疹患者合并肝损害的发生情况及相关因素以及发病机制和临床特点作一临床分析。
3.1 麻疹并发肝损害的机制
麻疹并发肝损害的机制被认为与免疫因素或者病毒对肝细胞直接损害有关。麻疹病毒侵入人体后经过2次病毒血症，病毒侵入各脏器的细胞内增殖，破坏细胞引起炎症。有学者发现部分成人麻疹患者细胞免疫功能低下，CD4减少，CD8增加，CD4/CD8比值下降，故认为免疫功能低下可能是肝细胞损害的一个原因，把发病机制归于免疫反应；因为肝细胞内未能找到病毒颗粒，说明麻疹病毒不直接侵犯肝细胞。但有国外学者在麻疹伴肝功能损害患者的肝脏组织检查中，发现肝细胞有轻度坏死，通过RT-PCR法在肝细胞内检测到麻疹病毒的RNA，因此认为麻疹病毒对肝细胞的损害是直接作用造成的。因此麻疹伴肝损害的机制可能既有免疫反应的因素，也有病毒对肝细胞直接损害的结果，其确切机制有待进一步探讨和证实。Satoch等对麻疹肝损害患者进行肝组织活检发现，肝细胞轻度坏死，RT-PCR方法在肝细胞内检测到麻疹病毒RNA，从而推断麻疹病毒的直接作用导致了肝细胞的受损[1-4]。
有报道，麻疹患者肝损害的发生率在22.5％[2]，本研究通过对除外酗酒史、肝脏病史的40例麻疹患者进行血生化检测发现：约1/3的患者出现ALT和（或）AST的轻、中度异常，其中ALT升高最常见（33.1%）、AST升高次之（23.6%）。TBIL升高 4例（48.22μmoL），直接胆红素占总胆红素的30％～46％，属于肝细胞性黄疸，提示本组麻疹患者的胆红素异常系肝细胞损伤引起。
3.2 麻疹并发肝脏损害的可能原因
①麻疹病毒侵入机体后形成免疫复合物沉积于组织中，使患者的细胞免疫功能严重紊乱。②直接侵入的麻疹病毒应在其内大量繁殖，引起肝细胞严重的变性、坏死[2]。
3.3 成人麻疹并发肝损害临床特点
（1）麻疹合并肝损害比较常见，但症状较轻微，多以转氨酶升高为主。（2）麻疹并发肝损害应作为麻疹患者临床的一个特征性表现，而非其并发症。是否发生肝功能损害与麻疹的轻重并无明显关系。（3）肝功能损害随麻疹皮疹的消退而逐渐好转，无慢性化趋势。（4）麻疹并发肝损害的治疗以护肝、降酶治疗为主。（5）易与物性肝损害及病毒性肝炎相混淆，其鉴别要点应从流行病学史及病毒标志检查着手[4，5]。
总之，一方面麻疹患者合并肝损害主要表现为转氨酶的轻、中度升高，部分病例伴有肝细胞性黄疸，另一方面成人麻疹并发肝功能损害临床上较常见，肝功能检测应该列为麻疹的常规检测项目，因此广大传染科的临床医生应注意对于麻疹患者更应重视肝功能的检测，以便早期诊断及早治疗。
[参考文献]
[1] 李梦东，王宇明. 实用传染病学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：308.
[2] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第 10版. 北京：人民卫生出版社，1999： 296.
[3] 张继万，刘亚琴，金锋. 成人麻疹并发肝功能损害 27例分析[J]. 四川，2002，23（5）：529-530.
[4] Satoh A，Kohayshi H，Yodhida T，et al. clinicopatholosical Study on liver dysfunction in measles[J]. Internal Medicine，1999，38（5）：454-457.
[5] 薛来英. 麻疹病毒引起肝脏损害 60例分析[J]. 浙江，2000，7（2）：483-484.
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