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钱乙《小儿药证直诀》脏腑病机的特点研究
【摘要】 钱乙总结其一生之儿科经验，提出小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的观点，并发展了五脏病机理论，五脏各有所主，临证中详辨五脏虚实;运用五脏生克制化分析脏腑关系，以此判断病情轻重和预后转归;注重五脏与四时阴阳结合，以判断五脏气之盛衰，注重天地自然对人体的影响在疾病中的作用。
【关键词】 钱乙; 小儿药证直诀; 脏腑病机
钱乙，字仲阳，祖籍浙江钱塘，后先祖北迁，遂为郓州人(今山东东平)。约生于北宋明道元年(公元1032年)，卒于政和三年(公元1113年)，终年8l岁。钱氏著述较多，有《伤寒指微论》五卷、《婴儿卷》百篇、《小儿药证直诀》三卷。前二者已佚，后者由阎孝忠于宋宣和元年(公元1119年)根据钱氏诊籍所辑而成。钱乙从医40年，积累了丰富的临床经验，为儿科发展作出了突出贡献，《四库全书》盛赞其曰：“钱乙幼科冠绝一代”。钱氏对小儿生理病理特点都有深刻认识，他指出小儿生理特点为“五脏六腑，成而未全，全而未壮”;儿科疾病病机总特点为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，并在临证中以此作为儿科立法处治的指导准则。
1 五脏各有所主，虚实为纲
钱乙论治小儿疾病，从五脏虚实入手认识病因病机，把惊、风、困、喘、虚等儿科常见病与五脏密切联系起来,具有鲜明的特色。《小儿药证直诀》“五脏病”篇，对小儿常见疾病的临床表现进行五脏归类，如曰：“肝病，哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急。心病，多叫哭，惊悸，手足动摇，发热饮水。脾病，困睡，泄泻，不思饮食。肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。肾病，无精光，畏明，体骨重。”此篇与“五脏所主”篇相得益彰，《小儿药证直诀》“五脏所主”篇:“心主惊,实则叫哭,发热,饮水而摇;虚则卧而悸动不安。肝主风,实则目直,大叫,呵欠,项急,顿闷;虚则咬牙,多欠气……。脾主困,实则困睡,身热,饮水;虚则吐泻,生风。肺主喘,实则闷乱喘促,有饮水者,有不饮水者;虚则哽气,长出气。肾主虚,无实也。惟疮疹,肾实则变黑陷。”此二篇内容相互补充，“五脏病”篇是对“五脏所主”篇的概括和总结，“五脏所主”篇则以五脏虚实为纲，分别论述了五脏虚实所主病证的不同。五脏各有所主的病机理论贯穿于《小儿药证直诀》全书。
在《小儿药证直诀》中，涉及到的脏腑虚实病机有：肝旺，肝热，肝风;心热，心实，心虚热，心旺;肺热，肺旺，肺盛复有风冷，肺虚热，肺脏怯，肺亡津液，肺虚痰实;脾脏怯，脾脏虚，脾脏冷，脾气虚，脾微热，脾虚惊;肾虚，肾怯，肾热传于膀胱;脾肺受寒，脾胃虚损，热痰客于心胃，脾胃虚损，脾胃不和，脾胃虚，脾胃虚衰，胃中虚热，胃虚，胃气不和，胃冷虚，胃虚热，胃实热，胃冷等。大肠、小肠、胆、三焦等脏腑未曾涉及[1] 。《小儿药证直诀》收载了近40种疾病，大多数疾病与脏腑病变有关。
2 五脏生克制化，病有轻重
中医理论建构时采用了五行学说，五行之间存在着有序的“相生”和“相克”的运动变化，而且生克必须有制(限度)，才能达到生化不息的动态平衡。五行学说应用于中医学，以五行配属五脏，人以五脏为中心，联系人体的各个器官组织，人体脏腑器官及其生理功能之间以“生克制化”来协调平衡;同样，自然界各种事物以五行属性归类，与人体相合，以“生克制化”协调人体内外环境之间的平衡与统一。因此，张介宾在《类经图翼》中说：“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而为害。”五脏的生理功能之间是一个有机联系的整体。因此，在病变时，当一脏有病，也可能累及他脏，甚至出现多个脏腑的一系列病变变化。
钱乙重视五脏虚实的辨别，同时重视五脏间的生克制化关系在疾病发生发展中的影响作用。他指出：“更当别虚实证。假如肺病又见肝证，咬牙多哈欠者，易治，肝虚不能胜肺故也。若目直，大叫哭，项急，顿闷者，难治。盖肺久病则虚冷，肝强实而反胜肺也。视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子。”按照五行相生相克关系，金克木，肺病时见咬牙哈欠等肝虚之证，说明肝木侮肺金之力尚不甚，故易治;若见肝实之证，肝木侮肺金，肺气本虚，又遭肝木反侮，故难治。此仅为钱氏运用五脏生克制化诊治小儿疾病之一斑，在《小儿药证直诀》中多处反映了钱乙用五行生克乘侮关系推求病机，判断病情轻重缓急以及推测预后好坏的思想。总结而言，以五行生克制化来阐释五脏之间的病变影响及相互传变，可表现为相生异常和相克异常等几个方面。
3 五脏分主于时，生死顺逆
3.1 五脏分主四时肝为阴中之少阳，其性属木，故通于春气;心为阳中之太阳，其性属火，通于夏气;脾为至阴，其性属土，通于长夏之气;肺为阳中之少阴，其性属金，通于秋气;肾为阳中之太阴，其性属水，通于冬气。五脏旺于四时，即肝旺于春，心旺于夏，脾旺于长夏，肺旺于秋，肾旺于冬。脏气旺盛于其所通应的时令，五脏之气在其所主时令不旺反易受其他脏气的制约。钱乙在运用五脏生克制化判断疾病病情轻重和预后转归中，还有一个特点就是把五脏与四时阴阳紧密联系起来，以此判断五脏气之盛衰。如论五脏相胜轻重云：“肝病见秋，木旺肝强胜肺也。当补肺泻肝。轻者肝病退，重者唇白而死。 ”[2]肝病出现于秋季，此时，肺金主令，肺气本应旺盛，现肺金反被肝木反侮，若采取正确的治疗措施补肺气同时泻肝气，病情轻者则病退，若治疗后不见起色，说明肺气即使在主令之时亦极虚，补肺泻肝已无效，肺色白，肺脏色现而亡，故唇白而死。《小儿药证直诀》卷下有一则医案[2] ，记载了钱乙运用五脏生克制化结合五脏主时判断患儿病情的情况。东都药铺杜氏子五岁，病嗽，时医以诸下法治之，其肺即虚而嗽甚，至春三月尚未愈，乃召钱乙视之，其时患儿面青而光，嗽而喘促哽气，又时长出气。钱乙分析认为，春三月，肝主令，肝气旺盛，肺气虚衰之时，久病咳嗽，肺气虚弱，又遭屡下，脾气虚，母病及子，肺气更虚，时值春三月，肝气大旺，肝木侮肺金，肝大旺而肺虚绝，肺病不得其时而肝胜之。治疗当以泻肝补肺，钱乙三泻肝三补肺，但即便如此，仍肝病不退，肺虚依旧。故钱乙指出此病预后差，若在春夏，十难救一;若病于秋，十救三四，因秋季，肺金当令，肺气大旺，尚有一线生机。
以上为肝木与肺金乘侮关系与脏气随时令盛衰在分析疾病中运用举例，《小儿药证直诀》中还有关于其它脏腑的相关分析，如“肺病见春，金旺，肺胜肝，当泻肺。轻者肺病退，重者目淡青，必发惊。更有赤者，当搐。心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心。轻者病退，重者下窜不语，肾虚怯也。肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾。轻者病退，重者悸动，当搐也。脾病见四旁，皆仿此治之。 ”[2]钱乙完整系统的阐述了五脏生克制化与五脏主时相互结合分析小儿五脏病机的理论及方法。
3.2 五脏分主一天之时《灵枢·顺气一日分为四时》：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”。《内经》把一天对应于四季分为四个时段，在不同的时段人体阴阳随天地变化而有相应的阴阳变化。钱乙继承并发挥了此观点，把一日十二时辰分属于不同脏腑。寅、卯、辰，肝主时，肝旺;巳、午、未，心主时，心旺;申、酉、戌，肺主时，肺旺;亥、子、丑，肾主时，肾旺。钱氏根据五脏之气在不同时间的盛衰改变来推断疾病病机。小儿惊风发搐时间不同，可归属不同脏腑，“因潮热，寅、卯、辰时身体壮热……此肝旺。”寅、卯、辰，乃木气之旺时，肝属木，肝旺生风，是生发之气太过，水不涵木而风动发搐。“因潮热，巳、午、未时发搐……此心旺也。”巳、午、未，火气之旺时，心属火，火旺生风，是长养之气太过，水不济火，心火热盛动风发搐。“因潮热，申、西、戌时不甚搐而喘……是肺旺。”申、酉、戊，金气之旺时，肺属金，肺气旺的惊风，是燥金之气太过，乃脾气不能散津以滋肺气，肺金不胜肝木，肝木亢盛反助心火以刑金，故成风火燎原之势而发搐。“因潮热，亥、子、丑时不甚搐……当补脾治心。”此发搐非外风所致，乃内生风病。亥、子、丑，水气之旺时，肾属水，寒水盛而生风，乃脾不制水，水邪上泛为痰，痰与食积之热相伍以致惊风发搐[3]。
4 脾胃为五脏先，治重后天
钱乙重视五脏在儿科疾病诊治中的作用，在五脏之中又尤重脾胃。钱乙认为脾胃失调是小儿内伤疾病的重要因素。钱氏把许多内伤疾病，如吐泻、伤食、腹胀、疳、慢惊、虫症、虚羸、黄疸等病归于脾胃论治。腹胀是由于“脾胃虚，气攻作”所致，积是由于“乳食不消，伏在腹中……脾胃不能传化水谷”所致;虚羸是“脾胃不和,不能食乳致肌瘦,亦因大病或吐泻后,脾胃尚弱,不能传化谷气”所致;“脾脏微热”则弄舌;胃冷虚则腹痛;胃虚冷则怯;胃久虚热则发黄疸;“脾虚不能胜肾”作喘;“脾脏冷而痛”则夜啼;“脾胃虚不能制肾,水反克土”则肿;脾虚不能克肾则肝病;脾虚生风成慢惊;“脾胃不能转化水谷”则不食。疳是小儿常见四大疾病之一，在对疳积的认识中，钱氏独具匠心，对疳证命名以五脏而定，即肝疳、心疳、脾疳、肾疳、肺疳以及筋疳、骨疳，但钱氏认为疳证总病机是“皆脾胃病，亡津液之所作也”。小儿本身脾胃虚弱，若喂养不当或饮食不节，病后峻攻大吐泻均可伤及脾胃，脾胃虚弱是小儿疾病重要的病机之一。通观《小儿药证直诀》全文，上篇载脉证81条,其中44条论及脾胃，脾虚者36处,实者8处。中篇载尝所治病证23条，从脾论治12例，兼治脾者3例，其中11例属脾虚寒。《小儿药证直诀》中载不治证12种,因脾胃衰弱不治者4种,所举治案仅2例死案,其中1例即因脾胃之气衰败而致[4]。钱乙对脾胃在小儿生长发育中的重要性有深刻的认识，因此，钱氏提出了“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”观点，并将脾胃病病机总结为“脾主困”，这些观点对后世儿科的发展具有重要的指导意义。
总结钱乙脏腑病机特点，以五脏虚实为纲领，在辨别五脏虚实基础上，运用五脏生克制化分析疾病中脏腑关系，并以此判断疾病病情轻重和预后转归。此外，钱乙脏腑病机还有一个特点就是在运用五脏生克制化的同时，紧密结合五脏与四时阴阳，注重天地自然对小儿脏气盛衰的影响在疾病中的作用。
【参考文献】
[1] 王玉兴，段荣蓉，曾又佳.《小儿药证直诀》脏腑辨证方法初探[J].天津中医药，2006，23(3)：216.
[2] 钱 乙.小儿药证直诀[M].北京：人民卫生出版社,2006:27，28，34.
[3] 朱祥麟.论内经风病学[M].中国香港：香港天马图书有限公司,2001:24.
[4] 周 斌.《小儿药证直诀》中的脾胃观[J].河南中医,2004，24(9)：15.
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