合并冠状动脉畸形法洛四联症的外科护理
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在行法洛四联症(TOF)根治术时，合并冠状动脉畸形并不少见，有文献报道其发生率可达5%~12%，畸形的冠状动脉虽不会造成心肌缺血、缺氧，但会影响经典的右室流出道(RVOT)切口，增加手术难度，该类患者手术病死率可达6.6%~8.8%。自2004年10月至2010年12月，我们为18例合并冠状动脉畸形法洛四联症的患者进行了外科手术治疗和护理，效果满意，现将护理体会总结如下：
1资料与方法本院自2004年10月到2010年12月，共治疗TOF患者576例，合并冠状动脉畸形18例，占3%（18/576），其中男12例，女6例；年龄0.5~29岁，平均（4.0±3.1）岁；体质量3.5~55.0kg，平均（12.0±4.1）kg，均有不同程度的发绀和活动受限，血红蛋白（15.2±24.1）g/L，平均19.4g/L，经皮血氧饱和度0.68~0.89，MCGoon指数1.2~1.8，左室舒张末容积指数30~47/m2.室间隔缺损均为连接不良型，14~26mm；主动脉骑跨30%~85%；单纯漏斗部狭窄3例，漏斗部合并肺动脉狭窄4例，漏斗部合并肺动脉环狭窄6例，漏斗部合并肺动脉瓣、瓣环、主肺动脉或分支开口狭窄5例.除均合并冠状动脉畸形外，其它合并畸形主要有房间隔缺损4例、卵圆孔未闭1例、动脉导管未闭3例、永存左上腔1例、右位心1例。
所有患者术前均行超声心动图检查，明确TOF诊断，其中2例心导管造影检查，1例造影检查发现冠状动脉畸形，其余患者术前未发现冠状动脉畸形。全组均采取胸部正中切口，4∶1冷氧合血心脏停跳液间断顺行灌注保护心肌，心外探查明确的合并冠状动脉畸形者，根据异常冠状动脉情况分别做如下手术：经右房和肺动脉切口疏通RVOT7例、改变右室缺口4例、主肺动脉移位法2例、双流出道法2例、游离牵开左前降支疏通加宽RVOT2例、1又1/2心室矫治术1例。2外科护理方法2.1术前护理
术前应教会患者在床上大小便，使患者适应在床上大小便的方式。术前1天常规行皮肤准备，剔除胸部汗毛，防止术后感染，术前12h开始禁食，忌食易产气的食品。心理护理患者常顾虑手术的安全性、有效性和费用问题，因此，紧张、焦虑、恐惧心理问题尤为突出，医务人员应与患者主动接触沟通，使患者熟悉环境，消除陌生感，运用科学知识，简单透彻的语言，向患者说明手术的意义、手术方法、手术的安全防护措施及主刀医生的精湛医术等，使患者增强信心，主动配合手术。术后护理生命体征的观察严密观察生命体征的变化，15~30min巡视一次患者，及时记录护理记录单，根据血压、中心静脉压的'变化情况控制输液量及输液速度，观察尿液的颜色、性状、量，及时记录，监测四肢末端的血氧饱和度。及时发现、治疗低心排血量综合征当尿量<0.5~1.0mL/（kg?h），CVP>1.73kPa；中心温度与体表温度>5℃，且末梢血管收缩、四肢湿冷、苍白、花斑或发绀；心率增快，血压下降，收缩压下降超过术前血压的20%以上，一旦出现2项或2项以上症状并持续2h以上，即可诊断为低心排血量综合征，该综合征出现后，应按控制心率失常、改善心肌收缩功能和降低心室后负荷的治疗原则处理。
术后呼吸系统的监护本组呼吸机辅助时间为4h~30h，长期实施呼吸机通气的患者气道纤毛清除功能下降，大部分细小支气管末梢的分泌物排除困难，易造成肺不张、肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症。护理应作到：①适时进行轻叩背部，使肺部膨起，进行雾化吸入以利痰液咳出，必要时要进行机械辅助排痰。②每天慑床头胸片一张，观察有无气胸、灌注肺和肺不张。结果本组阻断循环时间为36~110min，平均64min。体循环时间56~150min，平均107min。术毕测右室肺动脉压力阶差，无压差6例，压差4~10mmHg8例，11~20mmHg4例，右心室/左心室收缩压差0.35~0.63，均为窦性心率，无心肌缺血及传导阻滞的心电图表现。所有病例均单独或联合应用多巴胺、多巴酚丁胺3~8μg/（kg?min），米力农0.2~0.5μg/（kg?min），气管插管4~30h。
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