2017广州职工医保新政

2017广州职工医保新政

　　2017广州职工医保新政有什么具体的内容?下面是小编整理的2017广州职工医保新政，欢迎大家阅读!

　　一、医保新政实施的时间、对象

　　1、新政4月1日起正式实施

　　2015年1月1日起，广州市实施新的职工医保普通门诊统筹制度，但为保证新政的平稳过渡和顺利实施，2015年1月1日至2015年3月31日期间，广州市职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行。

　　2015年4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将正式实施。

　　2、新政特定对象：职工医保参保人

　　新职工医保普通门诊统筹制度，是针对职工医保参保人，即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

　　二、“新”选“大点”前须先选“小点”

　　职工医保参保人员参保后选择医院定点的方式，及其对应的待遇标准，都发生了变化：

　　对于新办理门诊选点手续的职工医保参保人员来说，2015年4月1日起，参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。这意味着，职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(即“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定“小点”后，才可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(即“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

　　对于目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人来说，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，即可享受45%的报销待遇。这些参保人未来若需变更“大点”，也须在符合条件的基础上，先选定“小点”后，才可以改“大点”。

　　除了以上两种情况之外，指定专科医疗机构不受选点限制。即前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院进行专科普通门诊就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。

　　三、先“小点”后“大点”医保报销多

　　职工医保参保人员到社区医院(俗称“小点”)门诊就医，门诊统筹报销比例为80%;

　　若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构(俗称“大点”)门诊就医，报销比例为55%;

　　而不经社区医院首诊和转诊，直接去“大点”门诊就诊，则报销比例为45%。

　　四、只定点大医院看病不报销?谣言!

　　虽然方式有变化、待遇有差别，但广州市医保局对于“4月1日后，在职员工只定点三甲医院没有定点社区医院，不享受医保统筹优惠”等传言，明确表态：“无此规定”。

　　这也就是说，如果参保人只定了“大点”、未定“小点”，4月1日以后仍然可以前往大医院看病，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，报销比例则降为45%。

　　五、普通门诊的选点改点规定

　　1、普通门诊选点确认

　　参保人员凭医保就医凭证(社保卡)及有效身份证件、相片等资料办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

　　参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的.，无需重新办理选点。(某些医院会要求重新选点，具体请咨询选点医院)

　　2、普通门诊改点

　　在一个社保年度内，参保人员未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。

　　参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本社保年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到医保经办机构办理变更手续。

　　六、已办理长期异地就医人员的就医管理

　　参保人在医疗保险经办机构办理长期异地就医审批手续后，普通门诊医疗费用由医疗保险经办机构按普通门诊统筹金包干的方式支付待遇，其在定点医疗机构发生的医疗费用不能记账。

　　1、新办理长期异地就医的参保人

　　参保人办理长期异地就医审批的当日起，在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用仍可记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理。

　　2、取消长期异地就医的参保人

　　参保人办理取消长期异地就医的次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

　　医保省钱实用指南

　　经向医保局和公司社保岗同事咨询，小友君为你详解参保人应如何享受医保新政待遇。

　　一、有病先去小医院

　　感冒咳嗽等小病优先到社区医院门诊就医，因为享受到的医保报销比例将提高5%，达到80%。

　　二、有必要再去大医院

　　如果小医院首诊再转诊到大医院，报销比例提升至55%，比参保人直接去大医院门诊报销45%增加10%。

　　如何转诊呢?新的转诊机制完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转到选定定点医院或无需选点的专科医院，即视为转诊成功。

　　需要提醒的是，转诊也有“有效期”。基层医生的单次转诊在30天内有效，这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，前提是300元的月度限额(职工医保)。另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开，由家庭医生开出的转诊单也将被认可，只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。

　　三、没病也去挂“小点”

　　先选“小点”再“大点”：对于那些从未定点的人，今后必须先定“小点”然后才能定“大点”。参保人员在本市定点医疗机构中选择1家基层医疗机构(即“小点”)，然后再选择1家其他医疗机构(即“大点”)。

　　如何找“大点、小点”?原则上来说，三级医院属于“大点”，专科除外，一级或相当一级一般属于“小点”，二级医院要看是否“视同社区”，需向医院咨询。如军区机关门诊部属于“小点”。

　　如何办理选点呢?参考上述普通门诊统筹的选点改点规定。

　　四、“省钱”案例：认准大医院医生怎么办?

　　不少员工提出，长期在一家大医院就医，认准了一位医生看病，但也希望享受到医保新政的优惠待遇，该怎么办呢?一位长期与医院打交道的网友为我们提供了他的做法，仅供参考：

　　第一步：须先选定“小点”、“大点”;

　　第二步：在社区医院(“小点”)接受首诊，随后转诊到指定的大医院或专科医院(“大点”)，此时看病交费时医保系统结算就会自动将报销比例提升至55%(对比：不经“小点”首诊而直接去“大点”仅能报销45%);

　　第三步：转诊“大点”看病后，可前往“小点”取药或接受诊疗，但前提是“小点”药品目录能与“大点”完全对接。

　　若后续还需要进一步治疗(比如看病、取药以及接受诊治)，那么就根据实际病情选择前往“大点”或“小点”。

　　小友君从相关医院了解到，这一“省钱”方式可被接受，不过，由于医保新政引导社区首诊、双向转诊的合理就医理念，相关部门建议参保人“莫要扎堆大医院”。