生育津贴申请表

申领单位：（盖章）

单位医保   代   码

单位名称

单位月平均缴费工资

申领人姓名

申领人   身份证号码

参保时间

配偶姓名

配偶身份证 号 码

工作单位或户口所在地

分娩或终止妊娠类别

胎次或终止妊娠序次

分娩或终止妊娠时间

产假日期

  年     月     日至    年     月    日

法定天数

相关材料审核

材  料  名  称

审核结果

备  注

（1）医疗保险手册

（2) 生育证

（3）婴儿出生证

（4）独生子女父母光荣证

（5）夫妻双方身份证

（6）结婚证

（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）

（8）诊断证明书

（9）住院费用明细发票

（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）

（11）失业女职工的《失业保险金领取证》

注：所需资料（一式一份）

1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);

2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;

3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);

4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)

上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。

单位填报人：

        联系电话：

审核人：

        审核时间：