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工伤索赔申请书怎么写_工伤索赔申请书范文

时间:2017-04-17 18:02:13编辑:运好 手机版

  引导语:工伤索赔申请书是怎么样的?应该怎么写?以下是YJBYS小编收集整理的关于工伤索赔申请书范文相关内容,欢迎阅读参考!

  工伤索赔申请书范文一

  杨某工伤赔偿——劳动仲裁申请书

  作者:  时间:2012-11-04  浏览量 4278  评论 0   2  2

  劳动仲裁申请书

  申请人:杨某,男,汉族,1981年2月2日出生,驾驶员,身份证号:32070319810202XXXX,住连云区宿城乡宝山村宝山组X号,

  被申请人:连云港宁海XX建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

  法定代表人:徐XX。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

  事实与理由:

  申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,2010年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[2010]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,2012年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【2012】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

  此致

  连云港市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:杨某

  2012年 9月 12日

  工伤索赔申请书范文二

  申 请 人 :X,男,汉族,初中文化,1970年4月

  工作单位:XXX

  住 址:XXXX

  电 话:

  被申请人:XXX

  地 址:XXX

  法定代表人:

  电话:

  业务人员:

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:

  2011年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:

  1、右足背挫裂伤;

  2、左第五指骨开放性骨折;

  3、左足背异物残留;

  4、左第二趾骨撕脱性骨折。

  曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【2010】第30440号)。2012年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2012〕第 号)。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此 致

  XXXX

  申诉人:XXX

  二0一二年 月 日

  工伤索赔申请书范文三

  工伤索赔申请书

  申请人:李××,性别:××, 年龄:××,身份证号:××××××××××××××,住址:×××××××××,电话:×××××××

  被申请人:××××××××有限公司

  地址:

  法定代表:

  2013年10月20日下午14时,在工作期间发生工伤事故。诊断结论为:左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

  现按八级工伤索赔请求如下:

  1、一次性伤残补助金:11个月×5000=55000元

  2、一次性医疗补助金:4个月×5000=20000元

  3、一次性伤残就业补助金:15个月×5000=75000元

  4、停工留薪期工资差额:86190元(受伤后公司发放1310元每月,应补齐差额)

  5、后续治疗费:20000元

  以上合计256190元。

  申请人:

  年 月 日

  注:发生工伤后,受伤者想与厂方调解,一般厂方会让当事人写份工伤索赔申请,格式如上。

  工伤索赔申请书范文四

  申请人:王**,男,1980年5月11出生,汉族,北京市朝阳区**公司职工,住北京市**区**街道**楼**单元**号,电话:*********

  被申请人:北京市******有限责任公司

  地址:北京市朝阳区***街道***号

  法定代表人:李**

  职务:董事长

  电话:********

  邮编:1000**

  申请事项和理由:

  申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

  此致

  北京市**区人民法院

  申请人:王**

  ****年**月**日


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